BIAYA PEMAKAIAN PULSA

TELEPON DAN ATAU HP

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini ……………... tanggal ……......... bulan ……………..... tahun ........, yang bertanda tangan di bawah
ini:
Nama : ………………………………………………………………………………………
Nomor Pendaftaran : ………………………………………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………………………………
Asal Sekolah : ………………………………………………………………………………………
Nomor Induk Siswa (NIS) : ………………………………………………………………………………………
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : ........................................................................................
Alamat rumah : ………………………………………………………………………………………

Dengan ini saya menginformasikan bahwa biaya pemakaian pulsa telepon dan atau HP keluarga saya rata-
rata tiap bulannya adalah

RP. .....................................,-/bulan
terbilang ............................................................................................................................................

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Dinyatakan di : …………………………………..
Pada tanggal : ……………………………………
Mengetahui, Yang menyatakan,
Orangtua/Wali Calon Mahasiswa

…………………………………… …………………………………………….
orangtua/wali** Nama terang dan tanda tangan**

Keterangan:
bagi yang berlangganan telepon silahkan lampirkan resi pembayaran rekening telepon