LAPORAN PENGKAJIAN DAN STRATEGI PELAKSANAAN

KEPERAWATAN JIWA

Disusun oleh :
Kelas 2B
Kelompok : 9

Rahayu Damayanti (19064)

AKADEMI KEPERAWATAN PELNI JAKARTA

Jln.AIPDA K.S Tubun No.92-94 JAKARTA BARAT Telp.(021) 5484809 Ex.1313-1314,
Fax.5485709 (021) E-mail : akper.pelni@gmail.com
Website : http://www.akper-rspelni.ac.id
Tahun Ajaran 2019-2021
 LAMPIRAN 2 MODUL I.
FORMAT PENGKAJIAN

DIKLAT KEPERAWATAN
RS JIWA DR. SOEHARTO HEERDJAN JAKARTA
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT : Nuri

IDENTITAS KLIEN :

Inisial : Tn.D Tanggal Pengkajian : 30-06-2021

Umur : 37 Tahun RM No. : 05-18-64
Status : Belum menikah Pendidikan : SMA
Agama : Kristen Alamat : Mangga Besar
Suku Bangsa : Indonesia Informan : pasien

ALASAN MASUK
Pasien mengaku telah masuk rsj 3kali. Pasien mengatakan bahwa ia dibawa ke RSJ
Soeharto Heerdjan oleh ayahnya yang tinggal dekat dengannya. Pasien mengamuk dan marah-
marah dirumah, emosi dan labil. pasien mengaku semenjak di rsj ia sering mendengar suara
perempuan tiap malam. Pasien mengatakan pernah mengalami kekerasan dari Ayahnya waktu
kecil dan waktu ia masih SMP.

I. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?  Ya  Tidak

2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil  Kurang berhasil  Tidak berhasil
3.
Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya Fisik  15

Aniaya Seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga  15

Tindak kriminal
Jelaskan No. 1,2,3 :
Tn.M pernah dirawat di RSKO Darmawangsa karena kecanduan narkotika, pasien
mengatakan pengobatan sebelumnya kurang berhasil, karena tidak patuh minum obat dan
 tidak terkontrol, pasien pernah melakukan tindakan kriminal sebagai pelaku pengedar
narkoba.
Masalah Keperawatan : Resiko Prilaku Kekerasan
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa  Ya  Tidak

Hubungan keluarga
...................................
...................................
Gejala
...................................
....................................
Riwayat
pengobatan/perawatan
...........................................
...........................................

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :

Pasien mengatakan bahwa orang tuanya bercerai. Pasien mengatakan ia pernah mengalami
kekerasan dalam keluarga waktu ia kecil dan waktu ia masih smp.
Masalah Keperawatan : Resiko Prilaku Kekerasan

II. FISIK

1. Tanda Vital TD : 124/79mmHg N : 106 x/mt S: 36oC P: 98 x/mt

2. Ukur TB : 165 cm BB: 70 kg
 naik  turun
3. Keluhan  Ya  Tidak
Fisik
Jelaskan : _________________________________________
Masalah Keperawatan : Tidak Ada

III. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Jelaskan : pasien anak ke 1 dari 4 bersaudara. Pada tahun 1989 orang tuanya bercerai.
semenjak bercerai pasien tinggal bersama ibunya. kemudian pada tahun 2001` pasien
tinggal sendiri dirumahnya tetapi berdekatan dengan ayahnya, pasien merasa mampu
menghidupi kehidupannya sendiri.
Masalah Keperawatan : koping keluarga in efektif

2. Konsep diri :

a. Citra tubuh : Pasien mengatakan tidak menyukai tubuhnya

 dan tidak ada yang istimewa
b. Identitas : Pasien mengatakan ia tahu dirinya sakit dan ia
ingin cepat sembuh dan segera dibawa pulang ke
rumah.
c. Peran : -
d. Ideal diri : Pasien berharap cepat keluar dari RSJ dan ingin
pulang kerumah
e. Harga diri : Pasien mengatakan orang tuanya saja yang bisa
membuatnya nangis

Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah

3. Hubungan Sosial :
a. Orang terdekat : pasien mengatakan yanag berarti dalam hidup pasien adalah
orang tuanya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : pasien dalam kesehariannya
sebelum sakit adalah tipe orang banyak bicara, pasien sering pergi keluar rumah,
cepat marah dan membentak jika ia kesal terhadap terhadap seseorang.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : pasien tidak mengalami
hambatan ketika berbicara dengan oranglain pasien mudah akrab dengan orang lain
yang baru ia kenal.
MasalahKeperawatan : Tidak ada masalah
4. Spiritual :
a. Nilai dan keyakinan : -
b. Kegiatan ibadah : selama dirawat di RS pasien tidak menjalani ibadah
Masalah Keperawatan : tidak ada

IV. STATUS MENTAL

1. Penampilan
 tidak rapi  penggunaan pakaian tidak sesuai
 cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan: ____________________________________________________
Masalah keperawatan : tidak ada

2. Pembicaraan
 cepat  keras  gagap  Inkoheren
 apatis  lambat  membisu
 tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan: pembicaraan pasien nada suara cepat menguasai dan suara tinggi keras, emosi
labil, menjawab secara rinci namun seringkali berbicara tidak sesuai dengan apa yang
ada pada dirinya, perhatian tertuju kepada penanya.
Masalah keperawatan : perubahan persepsi sensori halusinasi dan resiko prilaku
kekerasan
3. Aktivitas motorik
 lesu  tegang  gelisah  agitasi
  tik  grimasen  tremor  kompulsif
Jelaskan: saat wawancara pasien tampak aktif dan mampu melaksanakan aktifitas-
aktifitas
Masalah keperawatan : tidak ada
4. Alam perasaan
 sedih  ketakutan  putus asa
 khawatir  gembira berlebihan
Jelaskan: pasien merasa marah dan kesel terhadap seseorang yang sering bersikap keras
terhadap dirinya
Masalah keperawatan : Resiko Prilaku Kekerasan
5. Afek
 datar  tumpul  labil  tidak sesuai
Jelaskan: afek pasien sesuai dengan stimulus yang ada
Masalah keperawatan : risiko perilaku kekerasan
6. Interaksi selama wawancara
 bermusuhan  tidak kooperatif  mudah tersinggung
 kontak mata kurang  defensif  curiga
Jelaskan: saat wawancara pertama pasien menjawab setiap pertanyaan tetapi tidak
kontak mata kurang
Masalah keperawatan : resiko perilaku kekerasan

7. Persepsi
Halusinasi
 pendengaran  penglihatan  perabaan
 pengecapan  penghidu
Jelaskan: pasien mengatakan sering mendengar suara perempuan saat malam dan itu
terjadi hanya saat dia dirawat di RSJ.
Masalah keperawatan : Gangguan persepsi sensori : halusinasi dengar

8. Proses pikir
 sirkumstansial  tangensial  kehilangan asosiasi
 flight of idea  blocking  pengulangan
pembicaraan/perseverasi
Jelaskan: pasien dapat menjelaskan dengan baik apa yang ditanyakan dan kata-kata
pasien sangat rinci namun seringkali berbicara dengan tidak sesuai apa pada dirinya.
Masalah keperawatan : tidak ada

9. Isi pikir
 obsesi  fobia  hipokondria
 depersonalisasi  ide yang terkait  pikiran magis
Waham
 agama  somatik  kebesaran  curiga
 nihilistik  sisip pikir  siar pikir  kontrol pikir
Jelaskan: pasien tidak memiliki gangguan dari isi pikir
 Masalah keperawatan : tidak ada

10. Tingkat kesadaran

 bingung  sedasi  stupor
Disorientasi
 Waktu  tempat  orang
Jelaskan: pasien menyadari sepenuhnya bahwa dirinya sedang dirawat dirumah sakit
jiwa. Disorientasi terjadi karena klien tidak mengenal waktu.
Masalah keperawatan : tidak ada

11. Memori
 gangguan daya ingat jangka panjang
 gangguan daya ingat jangka pendek
 gangguan daya ingat saat ini  konfabulasi
Jelaskan: pasien mampu mengingat teman dekatnya dan saudara-saudaranya dengan
baik. Pasien mampu mengingat kejadian saat dibawa ke RS dan kejadian kemarin.
Pasien mampu mengingat ia pagi ini mandi, makan dan mengganti pakaian.
Masalah keperawatan : tidak ada

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 mudah beralih  tidak mampu berkonsentrasi
 tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan: pasien mampu menghitung dalam bentuk perkalian dan pembagian
Masalah keperawatan : tidak ada

13. Kemampuan penilaian

 gangguan ringan  gangguan bermakna
Jelaskan: pasien mampu memutuskan pendapatannya sendiri
Masalah keperawatan : tidak ada

14. Daya tilik diri

 mengingkari penyakit yang diderita
 menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan: pasien tidak mengingkari dan menerima bahwa dirinya sedang sakit dan di
rawat di RSJ Dr. Soeharto Heerdjan
Masalah keperawatan : Tidak ada

V. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
 Bantuan minimal  Bantuan total
2. BAB/BAK
 Bantuan minimal  Bantuan total
 3. Mandi
 Bantuan minimal  Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
 Bantuan minimal  Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
 Tidur siang lama : 13.00 s/d 15.00
 Tidur malam hari : 20.00 s/d 05.00
 Kegiatan sebelum/sesudah tidur : mencuci pakaian sendiri, dan membereskan
tempat tidur.

6. Penggunaan obat
 Bantuan minimal  Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan  
Sistem pendukung  
8. Kegiatan di dalam rumah
Ya Tidak
Mempersiapkan makanan  
Menjaga kerapihan rumah  
Mencuci pakaian  
Pengatur keuangan  

9. Kegiatan di luar ruangan

Ya Tidak
Belanja  
Transportasi  
Lain-lain  
Jelaskan: pasien makan 3 kali sehari dan makan dihabiskan. BAB/BAK di WC. Mampu
membersihkan dan merapikan diri setelah BAB/BAK. Pasien mandi dua kali sehari
memakai sabun, sikat gigi 1kali/hari dan tidak pernah keramas sejak berada di RS
namun rambut nampak bersih dan rapi. Pasien menurut dan mengikuti aturan minum
obat.
Masalah keperawatan : Tidak ada

VI. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladatif
 Bicara dengan orang lain  Minum alkohol
 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat/berlebihan
 Teknik relaksasi  Bekerja berlebihan
 Aktivitas konstruktif  Menghindar
 Olah raga  Mencederai diri
 Lainnya........................  Lainnya........................
VII. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik _____________________

___________________________________________________________
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik _________________
___________________________________________________________
 Masalah dengan pendidikan, spesifik ____________________________
___________________________________________________________
 Masalah dengan pekerjaan, spesifik _____________________________
___________________________________________________________
 Masalah dengan perumahan, spesifik ____________________________
___________________________________________________________
 Masalah ekonomi, spesifik _____________________________________
___________________________________________________________
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik ____________________
___________________________________________________________
 Masalah lainnya, spesifik ______________________________________
___________________________________________________________
 Masalah dengan dukungan lingkungan, spesifik ____________________
___________________________________________________________
Masalah Keperawatan : Tidak ada

VIII. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

 Penyakit jiwa  Sistem pendukung
 Faktor presipitasi  Penyakit fisik
 Koping  Obat-obatan
 Lainnya
Masalah Keperawatan : __________________________________________

IX. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik :
Terapi medik :
a. R/Risperidon 3 mg no.14 2xsehari
b. R/Trihexyiphenidil 2 mg no.14 2x sehari
c. R/Clozapin 25 mg no.14 1x2
d. R Depakote 250 mg ER no.14 2xsehari

Jakarta, 30 juni 2021

Mahasiswa,

Rahayu Damayanti