FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN nama Kecamatan
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Jenis Status
PISAT Tgl Lahir Kelamin Kawin Status Kelas Rawat

1 = Peserta Kode 1=Tetap,

Kode Kode Kode Nama Faskes Nomor Telepon
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2 = Suami Alamat Tempat Tinggal RT RW Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa Nama Faskes Tk.I Faskes Email NPP (Tgl TMT PNS/CPNS) Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I,
1=B, 2=K, Pos Kecamatan Faskes Tk.I Dokter Gigi Peserta
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P Dokter Gigi 3=Paruh waktu 2=Kelas II,
3=C
4 = Anak 4=Penerima 3=Kelas III
5 = Tambahan Pensiun

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

1 1409010510100008 1409011510770005 MURIZAL 2 Aur Duri 15|10|1977 L 2 Dusun II Aur Duri 002 002 29564 Kuantan Mudik Aur Duri PUSKESMAS LUBUK JAMBI 082287690009 KADES
2 1409010510100008 1409014101810006 ELPITA YENSI, S.PD.I 3 SUNGAI MANAU 01|01|1981 P 2 Dusun II Aur Duri 002 002 29564 Kuantan Mudik Aur Duri PUSKESMAS LUBUK JAMBI
3 1409012206200004 1409011502880002 ARI FEBRIANTO 2 KINALI 15|02|1988 L 2 Dusun II Aur Duri 002 002 29564 Kuantan Mudik Aur Duri PUSKESMAS LUBUK JAMBI 081273778162 SEKDES
 Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya

Gaji Pokok + Tunj. No

TMT Kerja (Kary. Aktif) No. NPWP
Tetap (Kary. Aktif) 1=WNI, Nama Passport
No. Kartu Asuransi
2=WNA Asuransi

28 29 30 31 32 33 34

2,500,000 1
1
2,250,000 1