CONTOH

DOKUMENTASI PERSALINAN

Tanggal 22 April 2020 pukul 06.00 WIB

S:
▪ Seorang perempuan, 35 tahun hamil 9 bulan datang ke PMB dengan keluhan perut nyeri.
▪ Riwayat kesehatan sekarang : kontraksi sejak 2 hari yang lalu, sekarang semakin sering, keluar
lendir darah. HPHT : 18 juli 2019.
▪ Riwayat kehamilan : hamil ketiga & periksa rutin. Sehat, riwayat kehamilan dan persalinan
sebelumnya normal. Jarak persalina terakhir 3 tahun.
▪ Pola sehari hari : 2 hari terakhir tidak bisa tidur nyenyak, sering terbangun karena adanya
kontraksi. makan terakhir tadi malam dan minum 2 gelas. Belum BAB, BAK 2 kali. Klien enggan
mandi karena terasa nyeri
O:
▪ TP 25 April 2020
▪ Ku baik, TD 120/80 mmHg, N 84 kali/menit, S 36,50C, P 20 kali/menit
▪ TFU 31 cm, punggung kanan, presentasi kepala, sudah masuk PAP, 3/5
▪ Kontraksi 4x10’/35”
▪ DJJ 142 kali/menit, teratur, kuat
▪ TBJ (31-11)x155=3.100 gram
▪ PD : tidak ada kelainan pada dinding atau benjolan pada dinding vagina, pembukaan 5 cm,
efficement 50%, ketuban (+), letkep, Hodge II, promontorium tidak teraba, arcus pubis > 900

A
Diagnosis :
G3 P20020 UK 39-40 minggu Inpartu kala I fase aktif
janin tunggal hidup, intrauterine

Masalah
Kurang tidur

Kebutuhan
Konseling

P
1) Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan bahwa sekarang ibu sedang dalam masa persalinan
masuk fase laten, pembukaan 5 cm dan janin dalam kondisi baik.
2) Memberikan KIE dukungan psikologis pada ibu.
a. Memberikan dukungan psikologis pada ibu dengan meminta kepada ibu tetap tenang,
rileks dan berdoa.
b. Memberikan motivasi pada ibu yaitu dengan menyemangati ibu bahwa ibu bisa dan kuat
menghadapi semua ini.
 3) Melakukan penatalaksanaan teknik relaksasi sebelum persalinan.
a. Memberikan penjelasan agar ibu dalam posisi miring ke kiri agar proses penurunan kepala
bayi dapat terjadi lebih cepat.
b. Memberikan penjelasan tentang teknis bernafas selama persalinan bahwa saat ini ketika
pembukaan belum lengkap dan ibu merasa kenceng-kenceng maka disarankan ibu
bernafas panjang dan tidak mengedan terlebih dahulu. Saat pembukaan sudah lengkap
ibu diharapkan mengejan dengan benar dan bernafas pendek-pendek ketika tidak merasa
kenceng-kenceng.
4) Merefleksikan tentang proses persalinan, cara dan posisi meneran yang dahulu
5) Melakukan informed consent.
6) Melakukan observasi kondisi ibu (tekanan darah tiap 4 jam, suhu tiap 2 jam, nadi tiap 30 menit)
dan kondisi janin (denyut jantung janin setiap 30 menit), kontraksi setiap 30 menit, dan
pemeriksaan dalam (setiap 4 jam) selama persalinan secara teratur. Dokumentasi tercatat
pada partograf.
7) Memfasilitasi ibu agar ibu makan dan minum secukupnya untuk persiapan tenaga saat
persalinan.
8) Menyiaplan alat/ partus set.
Menyiapkan alat, obat dan tempat persalinan yang nyaman. Menyiapkan partus set yang terdiri
dari 2 klem, gunting tali pusat, benang tali pusat, kateter logam, gunting episiotomi, klem ½
kocher, sarung tangan steril, kassa, spuit 2,5 atau 3 ml dengan jarum sekali pakai, penghisap
lendir atau kateter penghisap delee, kain bersih dan handuk untuk mengeringkan dan
menyelimuti bayi, heating set yang terdiri dari 1 buah alat suntik 5 ml sekali pakai, 20 ml lidocain
1%, nalfooder, pinset, benang catgut 3,0 dan jarum jahit, bahan-bahan seperti patograf,
thermometer, metelin, funandoskop, jam tangan, stetoskop, tensimeter, larutan DTT, sabun
dan detergen, celemek dan kantong plastik

Catatan perkembangan
Tanggal 22 April 2020 pukul 08.40 WIB
S:
Ibu mengatakan perutnya bertambah kenceng-kenceng, ibu ingin meneran.
O:
▪ KU baik, TD 120/90mmHg, N 80x/menit, S 37oC, 20 x/menit
▪ DJJ 148x/menit, regular, Kontrkasi 5x, 10’/45” intensitas kuat
▪ Perjol, vulka,
▪ PD : pembukaan 10 cm, efficement 100%, ketuban pecah (-) jernih, preskep, UUK jam 12,
tidak teraba bagian kecil janin, moulage (0), Hodge III.
A:
G3 P20010 UK 39-40 minggu inpartu kala II
Janin Tunggal, Hidup, Intrauterine.
P:
1. Mengecek kelengkapan alat. Mengisap oksitosin
2. Memakai APD lengkap
 3. Memberitahu ibu dan suami bahwa pembukaan sudah lengkap, kepala bayi sudah mulai
terlihat
4. Membantu dan menganjurkan ibu untuk memposisikan diri untuk persalinan serta memastikan
merasa nyaman. Klien posisi setengah duduk dengan suami menopang dari belakang.
5. Memimpin ibu untuk mengambil nafas panjang saat ibu memiliki dorongan meneran dan saat
ada kontraksi
6. Melakukan penilaian DJJ saat diantara 2 kontraksi. DJJ 130 x/menit, teratur
7. Ketika kepala tampak 5 cm, menaruh ahandk diatas perut ibu
8. Kepala bayi crowning : tangan kanan nenahan perineum dan tangan kiri mempertahnakan
kepala tetap fleksi. kepala bayi bayi lahir
9. Melakukan pemeriksaan tali pusat saat kepala sudah lahir. Tidak ada lilitan tali pusat
10. Menunggu putar paksi luar. Membantu lahirnya bahu (tarikan lembut kebawah untuk
melahirkan bahu anterior dan tarikan keatas untuk melahirkan bahu posterior). Sanggah susur
untuk melahirkan badan hingga tungkai.
11. Melakukan penilaian bayi baru lahir, bayi menangis kuat dan gerak aktif, kemudian
mengeringkan bayi. Bayi lahir spontan pukul 08.56 WIB, jenis kelamin perempuan, menangis
spontan dan gerakan aktif.
12. Melakukan pemotongan tali pusat, menunggu hingga tali pusat tidak berdenyut lagi. Mengikat
tali pusat
13. Melakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) dengan posisi bayi tengkurap diatas dada ibu secara
skin to skin dan menyelimuti bayi dengan jarik kering dan topi agar tetap hangat.
14. Memeriksa TFU uterus untuk memastikan ada/tidaknya bayi kedua. TFU setinggi pusat

Tanggal : 22-04-2020 Pukul : 09.00 WIB

S:
Ibu mengatakan lega karena bayi sudah lahir dan masih merasa mules-mules.
O:
▪ Bayi lahir spontan pukul 08.56 WIB, jenis kelamin perempuan, menangis spontan dan
gerakan aktif.
▪ TFU setinggi pusat, tidak teraba janin kedua
▪ Tampak tali pusat menjulur di depan vulva.
A:
G3 P20020 Inpartu Kala III
P:
1. Memberitahu ibu akan di suntik oksitosin 10 IU secara IM di 1/3 paha kanan atas anterolateral.
2. Memindahkan klem tali pusat 5 cm mendekati vulva. Saat ada kontraksi uterus melakukan
peregangan tali pusat terkendali disertai dorsokranial setiap ada kontraksi serta observasi tanda-
tanda pelepasan plasenta. Terdapat tanda-tanda pelepasan plasenta, yaitu tali pusat
memanjang, ada semburan darah, perut tampak globuler. Plasenta lahir pukul 09.10 WIB.
3. Melakukan masase perut 15 detik dengan gerakan melingkar searah jarum jam hingga kontraksi
uterus terasa kuat. Kontraksi uterus baik & tidak ada perdaraha aktif
4. Melakukan pengecekan kelengkapan plasenta sisi maternal dan janin. Plasenta berwarna
kemerahan, tidak ada pengapuran, panjang 50 cm, diameter ± 2 cm, kotiledon dan selaput
lengkap, insertion tali pusat sentralis.
5. Melakukan evaluasi adanya robekan jalan lahir di perineum menggunakan kassa. Tidak terdapat
robekan jalan lahir.

Tanggal : 22-042020 Pukul : 09.20 WIB

S:-
O:
▪ KU Baik
▪ TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi kuat, tidak ada perdarahan aktif.
▪ Genetalia dan Anus: Tidak ada robekan perineum
A:
P20120 Inpartu Kala IV
P:
1. Melakukan penilaian ulang kontraksi uterus dengan baik dan evaluasi perdarahan
pervaginam. Mengajakan cara evaluasi kontraksi
2. Membersihkan tubuh ibu dengan air dan kasur dengan larutan klorin.
3. Memeriksa bayi : Detak jantung 130 x/menit, S 36,6֯C, P 46 x/menit.
4. Menjelaskan bayi akan IMD selam 1 jam. Setelah 1 jam, akan dilakukan pemeriksaan fisik,
pemberian vitamin K dan salep mata. 1jam kemudian akan diimunisasi hepatitis B
5. Membantu ibu menggunakan pembalut, celana dalam, dan pakaian ganti.
6. Melakukan dekontaminasi alat-alat. Alat-alat di rendam dalam larutan klorin 0,5% di cuci
dan sterilisasi.
7. Melakukan observasi 2 jam post partum dan terdokumentasi dalam partograf

Malang, 22-04-2020
Penolong

ttd

Lilik Indahwati