CONTOH

KABUPATEN PATI

KEPUTUSAN KEPALA DESA ...

NOMOR ... TAHUN ...
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PENGISIAN PERANGKAT DESA ………
KECAMATAN PATI KABUPATEN PATI DAN TAHAPAN TAHUN 2020

KEPALA DESA......,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan Pasal 9 ayat (2) Peraturan Bupati

Pati Nomor 45 Tahun 2020 tentang Peraturan
Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Pati Nomor
2 Tahun 2015 Tentang Perangkat Desa Sebagaimana
Telah Diubah Dengan Peraturan Daerah Kabupaten
Pati Nomor 11 Tahun 2018 Tentang Perubahan Atas
Peraturan Daerah Kabupaten Pati Nomor 2 Tahun 2015
Tentang Perangkat Desa sebagaimana telah diubah
terakhir dengan Peraturan Bupati Pati Nomor 65
Tahun 2020 tentang Perubahan Kedua Peraturan
Bupati Pati Nomor 45 Tahun 2020 tentang Peraturan
Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Pati Nomor
2 Tahun 2015 Tentang Perangkat Desa Sebagaimana
Telah Diubah Dengan Peraturan Daerah Kabupaten
Pati Nomor 11 Tahun 2018 Tentang Perubahan Atas
Peraturan Daerah Kabupaten Pati Nomor 2 Tahun 2015
Tentang Perangkat Desa bahwa kepala desa
mengadakan rapat pembentukan Panitia Pengisian
Perangkat Desa setelah mendapat izin dari Bupati;
b. bahwa berdasarkan Ijin Bupati Pat Nomor… tanggal…..
hal….
c. bahwa berdasarkan Berita Acara Rapat Pembentukan
Panitia Pengisian Perangkat Desa…… Tahun 2020
nomor :..........tangggal ......................................
d.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud huruf b, dan c, maka perlu menetapkan
Keputusan Kepala Desa .... tentang Pembentukan
Panitia Pengisian Perangkat Desa ….. Tahun 2020
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten dalam
Lingkungan Propinsi Jawa Tengah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1950Nomor 24, Berita
Negara Tanggal 8 Agustus 1950);
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5234);
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5495);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587),
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23
Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Neg ara Republik Indonesia
Indonesia Nomor 5679);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539)
sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019 tentang Perubahan
Kedua Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun
2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang
Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 41, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6321);
6. Peraturan Daerah Kabupaten Pati Nomor 3 Tahun
2008 tentang Urusan Pemerintahan Kabupaten Pati
(Lembaran Daerah Kabupaten Pati Tahun 2008
Nomor 3,Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Pati
 Nomor 22);
7. Peraturan Daerah Kabupaten Pati Nomor 2 Tahun
2015 tentang Perangkat Desa (Lembaran Daerah
Kabupaten Pati Tahun 2015 Nomor 2, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Pati Nomor 81)
sebagaimana diubah dengan Peraturan Daerah
Kabupaten Pati Nomor 11 Tahun 2018 tentang
Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Pati
Nomor 2 Tahun 2015 tentang Perangkat Desa
(Lembaran Daerah Kabupaten Pati Tahun 2018 Nomor
11, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Pati
Nomor 98);
8. Peraturan Daerah Kabupaten Pati Nomor 11 Tahun
2019 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja
Pemerintah Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Pati
Tahun 2019 Nomor 11, Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten Pati Nomor 137);
9. Peraturan Bupati Pati Nomor 45 Tahun 2020 tentang
Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten
Pati Nomor 2 Tahun 2015 Tentang Perangkat Desa
Sebagaimana Telah Diubah Dengan Peraturan Daerah
Kabupaten Pati Nomor 11 Tahun 2018 Tentang
Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Pati
Nomor 2 Tahun 2015 Tentang Perangkat Desa
sebagaimana terakhir telah diubah dengan Peraturan
Bupati Pati Nomor 65 Tahun 2020 tentang Perubahan
Kedua Peraturan Bupati Pati Nomor 45 Tahun 2020
tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah
Kabupaten Pati Nomor 2 Tahun 2015 Tentang
Perangkat Desa Sebagaimana Telah Diubah Dengan
Peraturan Daerah Kabupaten Pati Nomor 11 Tahun
2018 Tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah
Kabupaten Pati Nomor 2 Tahun 2015 Tentang
Perangkat Desa.
10. Peraturan Desa Nomor ... Tahun .... tentang Susunan
Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah Desa.
 MEMUTUSKAN:

Menetapkan :

KESATU : Menetapkan susunan Kepanitian Pengisian Perangkat

Desa … Kecamatan ....... Kabupaten Pati Dan Tahapan
Tahun 2020 sebagaimana terlampir dalam keputusan
ini.
KEDUA : Panitia Mempunyai tugas sebagai berikut :
a. menetapkan jadwal proses Pengisian Perangkat Desa;
b. mengajukan rencana anggaran biaya;
c. melaksanakan sosialisasi dan penjaringan Bakal
Calon Perangkat Desa;
d. mengumumkan dan menerima pendaftaran Bakal
Calon Perangkat Desa;
e. melakukan penelitian Bakal Calon Perangkat Desa
berdasarkan persyaratan yang ditentukan yang
hasilnya dituangkan dalam Berita Acara
f. mengusulkan kepada Kepala Desa, nama-nama Bakal
Calon Perangkat Desa untuk ditetapkan menjadi
Calon Perangkat Desa;
g. mengumumkan nama-nama Calon Perangkat Desa
yang berhak mengikuti ujian penyaringan;
h. melaksanakan penghitungan skoring jasa pengabdian
bagi Calon Perangkat Desa yang hasilnya dituangkan
dalam Berita Acara;
i. menyelenggarakan ujian penyaringan sesuai
ketentuan yang hasilnya dituangkan dalam Berita
Acara;
j. menjumlahkan hasil skoring jasa pengabdian dan
hasil ujian penyaringan dan mengumumkannya
dalam forum rapat yang dihadiri oleh Kepala Desa,
BPD dan para calon Perangkat Desa;
k. menjatuhkan sanksi kepada Calon Perangkat Desa
yang melakukan pelanggaran, berupa memberikan
teguran sampai dengan mendiskualifikasi; dan
l. melaporkan hasil proses pengisian Perangkat Desa
kepada Kepala Desa.
KETIGA : Masa jabatan sebagaimana diktum KESATU adalah
 terhitung sejak tanggal ditetapkan sampai dengan
dilantiknya Perangkat Desa
KEEMPAT : Segala Biaya yang timbul akibat diterbitkanya
keputusan ini dibebankan kepada APBDes Desa…..
KELIMA : Keputusan Kepala Desa ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan.
Ditetapkan di ...............
pada tanggal ...................
KEPALA DESA.........,

(Nama Tanpa Gelar dan Pangkat)

TEMBUSAN:
1. Bupati Pati (Sebagai Laporan);
2. Asisten Pemerintahan Sekda Kab. Pati;
3. Kepala Bagian Tata Pemerintahan Setda Kab. Pati;
4. Camat Pati;
5. Ketua BPD ……………

Lampiran : Keputusan Kepala Desa …..

Nomor : 141/ ….. Tahun 2020
Tanggal : Oktober 2020
 PEMBENTUKAN PANITIA PENGISIAN PERANGKAT DESA ………
KECAMATAN PATI KABUPATEN PATI DAN TAHAPAN TAHUN 2020

KEDUDUKAN DALAM
N
PANITIA
NAMA KETERANGAN
O
1 Ketua
2 Wakil Ketua
3 Sekretaris
4 Bendahara
5 Seksi Penjaringan dan
Penyaringan
6 Seksi Penjaringan dan
Penyaringan
7 Seksi Penjaringan dan
Penyaringan
8 Seksi Konsumsi
9 Seksi Konsumsi

KEPALA DESA.........,

(Nama Tanpa Gelar dan Pangkat)