ISIAN YANG KOSONG DI ISI TANDA STRIF ( - ) ISI YANG BERWARNA KUNING SAJA ENGGIH......

isi ==> SPJ BULAN : KODE REKENING : 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 THN ANGGARAN : 2018

JALALUDIN SAYUTI, SKM, MPH. H. HERRY SYAMSUL W., S.Kep. Ners.

KEPALA PUSKESMAS : BENDAHARA BOK :
NIP. 19751231 199803 1 013 NIP. 19781028 200701 1 009

Jmlh Uang Transport/ Jumlah Uang

PETUGAS : NIP Pekerjaan Pangkat/ Gol Jabatan NIP
Hari Hari Diterima

isi ==> 1. Masihi, A.Md.Kep. NIP. - Pendamping Prog. Indra (Mata/Telinga)Kelompok Kerja 6 Rp 30,000 Rp 180,000
Pendamping Prog. Indra (Mata/Telinga) -
isi ==> 2. - - - - - - - - -
isi ==> - - - - - - - - -
isi ==> - - - - - - - - -
isi ==> - - - - - - - - -
Terbilang : Rp 180,000

isi ==> Banyaknya Uang : Seratus Delapan Puluh Ribu Rupiah

isi ==>
Pembayaran Keseluruhan
: Perjalanan Dinas Dalam Rangka Screning Katarak di Posyandu/ Dusun Wilayah Kerja Puskesmas Lenek,
Tgl. 3, 8, 9, 12, 14 dan 15 Mei 2018, an. Masihi, A.Md.Kep.

Petugas 1 -

Petugas 2 -

isi ==> Tanggal Kwitansi : Lenek, 2018

isi ==> Maksud Perjalanan : Perjalanan Dinas Dalam Rangka Screning Katarak di Posyandu/ Dusun Wilayah Kerja Puskesmas Lenek

TIGA HARI PERTAMA ISIAN DAFTAR PENERIMAAN DAN LAPORAN TUGAS

Nama Petugas/ Tim : Masihi, A.Md.Kep.
isi ==> No. SPT : ...………/ SPT/ PKM.L/ V/ 2018 -
Tgl. Kegiatan
isi ==> No. SPPD : .......……/ SPPD/ PKM.L/ V/ 2018 3, 8, 9, 12, 14 dan 15 Mei 2018
Keseluruhan :
Tempat Berangkat
isi ==> Tanngal SPT/ SPPD : Lenek, 03 Mei 2018 /Pulang : Puskesmas Lenek
isi ==> Lama Perjalanan : 3 (Tiga) Hari 6 (Enam) Hari Pejabat Ditemui : Kepala Dusun / Kader

isi ==> Tanggal Berangkat/Kembali : 3, 8 dan 9 Mei 2018

HASIL
KEGIATAN:
isi ==> Daftar Lokasi/Tujuan : Dusun : Timba Bune, Gubuk Bagek dan Koloh Motong
Nama Kadus/
Lokasi Tanggal 25
Kepala Sekolah 1 Dari 25 yang diperiksa tidak ada ditemukan Penderita Katarak
isi ==> Dusun Timba Bune 03 Mei 2018 - 17
isi ==> Dusun Gubuk Bagek 08 Mei 2018 - 14
2 Dari 17 yang diperiksa tidak ada ditemukan Penderita Katarak
isi ==> Dusun Koloh Motong 09 Mei 2018 - 12

25
3 Dari 14 yang diperiksa tidak ada ditemukan Penderita Katarak
TIGA HARI KE DUA 20

isi ==> No. SPT : ...………/ SPT/ PKM.L/ V/ 2018 4 Dari 12 yang diperiksa tidak ada ditemukan Penderita Katarak

isi ==> No. SPPD : .......……/ SPPD/ PKM.L/ V/ 2018 113

5 Dari 25 yang diperiksa tidak ada ditemukan Penderita Katarak
isi ==> Tanngal SPT/ SPPD : Lenek, 12 Mei 2018
isi ==> Lama Perjalanan : 3 (Tiga) Hari
6 Dari 20 yang diperiksa tidak ada ditemukan Penderita Katarak
isi ==> Tanggal Berangkat/Kembali : 12, 14 dan 15 Mei 2018

isi ==> Daftar Lokasi/Tujuan : Dusun : Koloh Petung Timuk, Karang Tojang dan Mujahidin Timuk
Nama Kadus/ 7
Lokasi Tanggal
Kepala Sekolah
isi ==> Dusun Koloh Petung Timuk 12 Mei 2018 - Kesimpulan : Dari total 113 yang diperiksa tidak ada ditemukan Penderita Katarak

isi ==> Dusun Karang Tojang 14 Mei 2018 -

isi ==> Dusun Mujahidin Timuk 15 Mei 2018 -

TIGA HARI KE TIGA

isi ==> No. SPT : ...………/ SPT/ PKM.L/ III / 2017

isi ==> No. SPPD : .......……/ SPPD/ PKM.L/ III / 2017
isi ==> Tanngal SPT/ SPPD : Lenek, 13 Maret 2017
isi ==> Lama Perjalanan : 1 (Satu) Hari
isi ==> Tanggal Berangkat/Kembali : 13 Maret 2017

isi ==> Daftar Lokasi/Tujuan : Dusun : Karang Tojang

Nama Kadus/
Lokasi Tanggal
Kepala Sekolah
isi ==> Dusun Karang Tojang 13 Maret 2017 -
isi ==> - - -
isi ==> - - -

TIGA HARI KE EMPAT

isi ==> No. SPT : ...………/ SPT/ PKM.L/ I / 2017

isi ==> No. SPPD : .......……/ SPPD/ PKM.L/ I / 2017
isi ==> Tanngal SPT/ SPPD : Lenek, 02 Januari 2017
isi ==> Lama Perjalanan : 3 (Tiga) Hari
isi ==> Tanggal Berangkat/Kembali : 2, 3 dan 4 Januari 2017

isi ==> Daftar Lokasi/Tujuan : Dusun : Duren, Keroak dan Mujahidin

Nama Kadus/
Lokasi Tanggal
Kepala Sekolah
isi ==> Dusun Duren 02 Januari 2017 -
isi ==> Dusun Keroak 03 Januari 2017 -
isi ==> Dusun Mujahidin 04 Januari 2017 -

TIGA HARI KE LIMA

isi ==> No. SPT : ...………/ SPT/ PKM.L/ I / 2017

isi ==> No. SPPD : .......……/ SPPD/ PKM.L/ I / 2017
isi ==> Tanngal SPT/ SPPD : Lenek, 02 Januari 2017
isi ==> Lama Perjalanan : 3 (Tiga) Hari
isi ==> Tanggal Berangkat/Kembali : 2, 3 dan 4 Januari 2017

isi ==> Daftar Lokasi/Tujuan : Dusun : Duren, Keroak dan Mujahidin

Nama Kadus/
Lokasi Tanggal
Kepala Sekolah
isi ==> Dusun Duren 02 Januari 2017 -
isi ==> Dusun Keroak 03 Januari 2017 -
isi ==> Dusun Mujahidin 04 Januari 2017 -

TIGA HARI KE ENAM

isi ==> No. SPT : ...………/ SPT/ PKM.L/ I / 2017

isi ==> No. SPPD : .......……/ SPPD/ PKM.L/ I / 2017
isi ==> Tanngal SPT/ SPPD : Lenek, 02 Januari 2017
isi ==> Lama Perjalanan : 3 (Tiga) Hari
isi ==> Tanggal Berangkat/Kembali : 2, 3 dan 4 Januari 2017

isi ==> Daftar Lokasi/Tujuan : Dusun : Duren, Keroak dan Mujahidin

Nama Kadus/
Lokasi Tanggal
Kepala Sekolah
isi ==> Dusun Duren 02 Januari 2017 -
isi ==> Dusun Keroak 03 Januari 2017 -
isi ==> Dusun Mujahidin 04 Januari 2017 -
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS LENEK
Alamat : Jalan Raya Mataram - Lb. Lombok KM 50 Desa Lenek Kec. Lenek Kab. Lombok Timur

KUITANSI

Kode Rekening : 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 Dibukukan Tgl. :

Tahun Anggaran : 2019 Nomor Buku :

TERIMA DARI : Kepala Puskesmas Lenek Selaku Penanggung Jawab BOK Puskesmas

BANYAKNYA UANG : "Seratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah"

UNTUK PEMBAYARAN : Perjalanan Dinas Dalam Rangka Screning Bibir Sumbing di Posyandu/ Dusun Wilayah Kerja Puskesmas Lenek, Tgl.
8, 10, 13, 14 dan 15 Agustus 2019, an. M. Ikhsan,S.Kep.

TERBILANG : Rp 125,000

MENGETAHUI / MENYETUJUI LUNAS DIBAYAR Lenek, 2019

Kepala Puskesmas Lenek Bendahara BOK Puskesmas, Yang Menerima Uang,
Selaku Penanggung Jawab BOK Puskesmas,

JALALUDIN SAYUTI, SKM, MPH. H. HERRY SYAMSUL W., S.Kep. Ners. Nama : M. IKHSAN, S.Kep
NIP. 19751231 199803 1 013 NIP. 19781028 200701 1 009 Pekerjaan : PROGREMER
Alamat : Puskesmas Lenek

Saksi - saksi : a. Pekerjaan tersebut telah dilaksanakan dengan baik

1. b. Barang-barang tersebut telah diterima cukup dan dalam keadaan baik dan telah masuk dalam
2. buku inventaris No. ...............................

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS LENEK
Alamat : Jalan Raya Mataram - Lb. Lombok KM 50 Desa Lenek Kec. Lenek Kab. Lombok Timur

KUITANSI

Kode Rekening : 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 Dibukukan Tgl. :

Tahun Anggaran : 2019 Nomor Buku :

TERIMA DARI : Kepala Puskesmas Lenek Selaku Penanggung Jawab BOK Puskesmas

BANYAKNYA UANG : "Seratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah"

UNTUK PEMBAYARAN : Perjalanan Dinas Dalam Rangka Screning Bibir Sumbing di Posyandu/ Dusun Wilayah Kerja Puskesmas Lenek, Tgl.
8, 10, 13, 14 dan 15 Agustus 2019, an. M. Ikhsan,S.Kep.

TERBILANG : Rp 125,000

MENGETAHUI / MENYETUJUI LUNAS DIBAYAR Lenek, 2019

Kepala Puskesmas Lenek Bendahara BOK Puskesmas, Yang Menerima Uang,
Selaku Penanggung Jawab BOK Puskesmas,

JALALUDIN SAYUTI, SKM, MPH. SARIPAH, AMG Nama : M. IKHSAN, S.Kep

NIP. 19751231 199803 1 013 NIP. 19791231 201406 2 032 Pekerjaan : PROGREMER
Alamat : Puskesmas Lenek

Saksi - saksi : a. Pekerjaan tersebut telah dilaksanakan dengan baik

1. b. Barang-barang tersebut telah diterima cukup dan dalam keadaan baik dan telah masuk dalam
2. buku inventaris No. ...............................
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : ………/SPPD/PKM.L/VIII/2019

Tanggal : 8, 10, 13, 14 dan 15 Agustus 2019

NO. PERINCIAN BIAYA JUMLAH (Rp) KET.

Perjalanan Dinas Dalam Rangka Screning Bibir Sumbing di Posyandu/ Dusun

Wilayah Kerja Puskesmas Lenek, Tgl. 8, 10, 13, 14 dan 15 Agustus 2019,
1 Rp 125,000
an. Masihi, A.Md.Kep.,. Sesuai Daftar Rincian Biaya Perjalanan Dinas
Terlampir

JUMLAH Rp 125,000

TERBILANG : Seratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah Lenek, Tanggal,……..

Rp 125,000 Telah menerima jumlah uang Sebesar
Bendahara Pengeluaran, Rp -
Yang Menerima,

SARIPAH, AMG M. IKHSAN, S.Kep

NIP. 19791231 201406 2 032 NIP. 19711231 199403 1 036

Mengetahui
Kepala Puskesmas Lenek

JALALUDIN SAYUTI, SKM, MPH.

NIP. 19751231 199803 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LENEK
Alamat : Jalan Raya Mataram - Lb. Lombok KM 50 Desa Lenek Kec. Lenek Kab. Lombok Timur

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : ………/SPT/PKM.L/VIII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini memberikan tugas kepada :

Nama : Multazam, S.Kep. Ners

NIP : 19750619 199603 1 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Lenek

Memerintahkan kepada :

No NAMA / NIP PANGKAT / GOL JABATAN

1. M. IKHSAN, S.Kep Penata III/C PROGREMER

NIP. 19711231 199403 1 036

Untuk : Perjalanan Dinas Dalam Rangka Screning Bibir Sumbing di Posyandu

Selama : 5 (Lima) Hari Tanggal : 8, 10, 13, 14 dan 15 Agustus 2019

Demikian agar dipergunakan sebagaimana mestinya dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Lenek 8 Agustus 2019

Kepala Puskesmas Lenek,

H. MULTAZAM, S.Kep. Ners

NIP. 19750619 199603 1 002
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Bismillahirrahmanirrahim
Assalamu'alaikum Wr. Wb.

I. Dasar Perjalanan Dinas (SPPD)

1. Tanggal : Lenek, 8 Agustus 2019
2. Nomor : ………/E.18/PKM.L/VIII/2019
3. Waktu : 8, 10, 13, 14 dan 15 Agustus 2019
4. Tempat Tujuan : Dusun Koloh Petung Timuk, Keroak, Mujahidin, Karang Bila dan Gubuk bagek

II. Identitas Pejabat yang melakukan Perjalanan Dinas :

1. a. Nama : M. Ikhsan, S.Kep
b. NIP : 19711231 199403 1 036
c. Gol./Pangkat : Penata III/C
d. Jabatan : Progremer
e. Eselon : -

III. Maksud dan Tujuan : Perjalanan Dinas Dalam Rangkascrening Bibir Sumbing Di Posyandu

IV. Hasil Perjalanan Dinas :

No. Tgl. Lokasi Kegiatan Hasil Kegiatan
08 Agustus Dusun Koloh Petung Screning Bibir Sumbing di Posyandu/ Dari 17 yang di secrening tidak ada ditemukan Penderit
1 Barat
Dusun Wilayah Kerja Puskesmas
Bibir Sumbing
2019 Lenek

10 Agustus Screning Bibir Sumbing di Posyandu/ Dari 13 yang di secrening tidak ada ditemukan Penderit
2 Dusun Keroak Dusun Wilayah Kerja Puskesmas
Bibir Sumbing
2019 Lenek

13 Agustus Screning Bibir Sumbing di Posyandu/ Dari 11 yang di secrening tidak ada ditemukan Penderit
3 Dusun Mujahidin Dusun Wilayah Kerja Puskesmas
Bibir Sumbing
2019 Lenek

14 Agustus Screning Bibir Sumbing di Posyandu/ Dari 10 yang di secrening tidak ada ditemukan Penderit
4 Dusun Ramban Bila Dusun Wilayah Kerja Puskesmas
Bibir Sumbing
2019 Lenek

15 Agustus Screning Bibir Sumbing di Posyandu/ Dari 13 yang di secrening tidak ada ditemukan Penderit
5 Dusun Gb. Tengah Dusun Wilayah Kerja Puskesmas
Bibir Sumbing
2019 Lenek

KESIMPULAN :
Dari Total 64 yang di periksa, Tidak Ditemukan Bibir Sumbing

Billahittaufiq Wal Hidayah

Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

Lenek, 15 Agustus 2019

Yang Melakukan Perjalanan,
1 . M. IKHSAN, S.Kep
NIP. 19711231 199403 1 036
2. -
-
ng Bila dan Gubuk bagek

bir Sumbing Di Posyandu

Hasil Kegiatan
di secrening tidak ada ditemukan Penderita
g

di secrening tidak ada ditemukan Penderita

g

di secrening tidak ada ditemukan Penderita

g

di secrening tidak ada ditemukan Penderita

g

di secrening tidak ada ditemukan Penderita

g

an Perjalanan,
( )
( )