STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

ASKEP KEPERAWATAN PADA PASIEN TN. M.P DENGAN CKD STADIUM V

DI RUANGAN ICU RSUP. PROF. DR. R. D. KANDOU MALALAYANG

CT : Ns. ERIKA E. SEMBIRING, M.Kep.

DISUSUN OLEH :
NENENG TRI AFRIANI
20014104028

UNIVERSITAS SAM RATULANGI FAKULTAS KEDOKTERAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
MANADO 2021
 LAPORAN PENDAHULUAN CKD

A. PENGERTIAN
Gagal ginjal kronik (GGK) biasanya akibat akhir dari kehilangan
fungsi ginjal lanjut secara bertahap (Doenges, 1999; 626)
Gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir (ESRD)
merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana
kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan
keseimbangan cairan dan elektrolit,menyebabkan uremia (retensi urea dan
sampah nitrogen lain dalam darah). (Brunner & Suddarth, 2001; 1448)
Gagal ginjal kronik merupakan perkembangan gagal ginjal yang
progresif dan lambat,biasanya berlangsung beberapa tahun. (Price, 1992;
812)
Sesuai dengan topik yang saya tulis didepan cronic kidney disease
( CKD ),pada dasarnya pengelolaan tidak jauh beda dengan cronoic renal
failure ( CRF ), namun pada terminologi akhir CKD lebih baik dalam
rangka untuk membatasi kelainan klien pada kasus secara dini, kerena
dengan CKD dibagi 5 grade, dengan harapan klien datang/merasa masih
dalam stage – stage awal yaitu 1 dan 2. secara konsep CKD, untuk
menentukan derajat ( stage ) menggunakan terminology CCT ( clearance
creatinin test ) dengan rumus stage 1 sampai stage 5. sedangkan CRF
( cronic renal failure ) hanya 3 stage. Secara umum ditentukan klien datang
dengan derajat 2 dan 3 atau datang dengan terminal stage bila
menggunakan istilah CRF.

B. ETIOLOGI
 Infeksi misalnya pielonefritis kronik, glomerulonefritis
 Penyakit vaskuler hipertensif misalnya nefrosklerosis benigna,
nefrosklerosis maligna, stenosis arteria renalis
  Gangguan jaringan penyambung misalnya lupus eritematosus
sistemik, poliarteritis nodosa,sklerosis sistemik progresif
 Gangguan kongenital dan herediter misalnya penyakit ginjal
polikistik,asidosis tubulus ginjal
 Penyakit metabolik misalnya
DM,gout,hiperparatiroidisme,amiloidosis
 Nefropati toksik misalnya penyalahgunaan analgesik,nefropati timbal
 Nefropati obstruktif misalnya saluran kemih bagian atas: kalkuli
neoplasma, fibrosis netroperitoneal. Saluran kemih bagian bawah:
hipertropi prostat, striktur uretra, anomali kongenital pada leher
kandung kemih dan uretra.
 Batu saluran kencing yang menyebabkan hidrolityasis

C. PATOFISIOLOGI
Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk
glomerulus dan tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa
nefron utuh). Nefron-nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi
volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi walaupun dalam
keadaan penurunan GFR / daya saring. Metode adaptif ini memungkinkan
ginjal untuk berfungsi sampai ¾ dari nefron–nefron rusak. Beban bahan
yang harus dilarut menjadi lebih besar daripada yang bisa direabsorpsi
berakibat diuresis osmotik disertai poliuri dan haus. Selanjutnya karena
jumlah nefron yang rusak bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi
produk sisa. Titik dimana timbulnya gejala-gejala pada pasien menjadi
lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas kegagalan ginjal bila kira-kira
fungsi ginjal telah hilang 80% - 90%. Pada tingkat ini fungsi renal yang
demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 15 ml/menit atau lebih
rendah itu. ( Barbara C Long, 1996, 368)
Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang
normalnya diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi
uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan
produk sampah maka gejala akan semakin berat. Banyak gejala uremia
membaik setelah dialisis. (Brunner & Suddarth, 2001 : 1448).
Klasifikasi
Gagal ginjal kronik dibagi 3 stadium :
- Stadium 1 : penurunan cadangan ginjal, pada stadium kadar
kreatinin serum normal dan penderita asimptomatik.
- Stadium 2 : insufisiensi ginjal, dimana lebihb dari 75 % jaringan
telah rusak, Blood Urea Nitrogen ( BUN ) meningkat, dan kreatinin
serum meningkat.
- Stadium 3 : gagal ginjal stadium akhir atau uremia.
K/DOQI merekomendasikan pembagian CKD berdasarkan stadium dari
tingkat penurunan LFG :
- Stadium 1 : kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria
persisten dan LFG yang masih normal ( > 90 ml / menit / 1,73 m2
- Stadium 2 : Kelainan ginjal dengan albuminaria persisten dan
LFG antara 60-89 mL/menit/1,73 m2
- Stadium 3 : kelainan ginjal dengan LFG antara 30-59
mL/menit/1,73m2
- Stadium 4 : kelainan ginjal dengan LFG antara 15-
29mL/menit/1,73m2
- Stadium5 : kelainan ginjal dengan LFG < 15mL/menit/1,73m2 atau
gagal ginjal terminal.
Untuk menilai GFR ( Glomelular Filtration Rate ) / CCT ( Clearance
Creatinin Test ) dapat digunakan dengan rumus :
Clearance creatinin ( ml/ menit ) = ( 140-umur ) x berat badan ( kg )

72 x creatini serum
Pada wanita hasil tersebut dikalikan dengan 0,85
MANIFESTASI KLINIS
1. Manifestasi klinik antara lain (Long, 1996 : 369):
a. Gejala dini : lethargi, sakit kepala, kelelahan fisik dan mental, berat
badan berkurang, mudah tersinggung, depresi
b. Gejala yang lebih lanjut : anoreksia, mual disertai muntah, nafas
dangkal atau sesak nafas baik waktui ada kegiatan atau tidak, udem
yang disertai lekukan, pruritis mungkin tidak ada tapi mungkin
juga sangat parah.
2. Manifestasi klinik menurut (Smeltzer, 2001 : 1449) antara lain :
hipertensi, (akibat retensi cairan dan natrium dari aktivitas sisyem
renin - angiotensin – aldosteron), gagal jantung kongestif dan udem
pulmoner (akibat cairan berlebihan) dan perikarditis (akibat iriotasi
pada lapisan perikardial oleh toksik, pruritis, anoreksia, mual, muntah,
dan cegukan, kedutan otot, kejang, perubahan tingkat kesadaran, tidak
mampu berkonsentrasi).
3. Manifestasi klinik menurut Suyono (2001) adalah sebagai berikut:
a. Gangguan kardiovaskuler
Hipertensi, nyeri dada, dan sesak nafas akibat perikarditis, effusi
perikardiac dan gagal jantung akibat penimbunan cairan, gangguan
irama jantung dan edema.
b. Gannguan Pulmoner
Nafas dangkal, kussmaul, batuk dengan sputum kental dan riak,
suara krekels.
c. Gangguan gastrointestinal
Anoreksia, nausea, dan fomitus yang berhubungan dengan
metabolisme protein dalam usus, perdarahan pada saluran
gastrointestinal, ulserasi dan perdarahan mulut, nafas bau
ammonia.
d. Gangguan muskuloskeletal
Resiles leg sindrom ( pegal pada kakinya sehingga selalu digerakan
), burning feet syndrom ( rasa kesemutan dan terbakar, terutama
 ditelapak kaki ), tremor, miopati ( kelemahan dan hipertropi otot – otot
ekstremitas.
e. Gangguan Integumen
kulit berwarna pucat akibat anemia dan kekuning – kuningan akibat
penimbunan urokrom, gatal – gatal akibat toksik, kuku tipis dan rapuh.
f. Gangguan endokrim
Gangguan seksual : libido fertilitas dan ereksi menurun, gangguan
menstruasi dan aminore. Gangguan metabolic glukosa, gangguan
metabolic lemak dan vitamin D.
g. Gangguan cairan elektrolit dan keseimbangan asam dan basa biasanya
retensi garam dan air tetapi dapat juga terjadi kehilangan natrium dan
dehidrasi, asidosis, hiperkalemia, hipomagnesemia, hipokalsemia.
h. System hematologi
anemia yang disebabkan karena berkurangnya produksi eritopoetin,
sehingga rangsangan eritopoesis pada sum – sum tulang berkurang,
hemolisis akibat berkurangnya masa hidup eritrosit dalam suasana uremia
toksik, dapat juga terjadi gangguan fungsi trombosis dan trombositopeni.

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Didalam memberikan pelayanan keperawatan terutama intervensi maka perlu
pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan baik secara medis ataupun kolaborasi
antara lain :
1. Pemeriksaan lab.darah
- hematologi
Hb, Ht, Eritrosit, Lekosit, Trombosit
- RFT ( renal fungsi test )
ureum dan kreatinin
- LFT (liver fungsi test )
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama : Tn. M.P

Umur : 57 thn
Alamat : Kalasey 1 jaga II
Agama : Kristen Protestan
A. Riwayat Keperawatan :
Klien datang dengan penurunan kesadaran, sebelum masuk rumah sakit keluarga mengatakan
pasien mengeluh sesak napas terutama pada saat tidur terlentang,keluarga juga mengatakan
sbelumnya pasien demam dan disertai nyeri di perut dan BAB cair dengan frekuensi 5-10x/hari
Alasan di rawat di ICU :
Klien di rawat di ICU dikarenakan kondisi klien yang mengalami penurunan kesadaran (coma).
Klien dirawat dengan Diagnosa Medis CKD,susp pneumonia dan gagal nafas on ventilator.
Pengkajian :
a) Airway :
a. Kepatenan jalan nafas
Secret : Ada
Karakteristik : berwarna kecoklatan
Jumlah : sedikit
b. Penggunaan Alat
ETT : ada

b)Breathing :
Ventilator mode :
SIMV : vc
Terapi Oksigen : Ventilator vc simv ,RR : 16
Sianosis : -
Hasil lab Penunjang
AGD :
- Ph : 7.123 mmhg
- Pco2 : 70.3 mmhg
- Po2 : 131 mmol/L
- Hco3 : 23.0 mmol/L
Asidosis Respiratorik
Auskultacl Pulaa•l Nadl
S1: ONormal OTidak Ulnaris :
S2: ONormal OTidak O Tidak teraba O Lemah O
Gallop : OAda OTidak Kuat Dorealia pedis :
Murmur: OAda OTidak O Tidak teraba O Lemah O Kuat
Pengisian kapiler : O < 2 detik O > 2
Tekanan darah : 110/ 74mmHg detik
MAP : 73 mmHg
Ffekuenei jantung :105 x/menit Edama
Ekatremitas atas : Ka (+) KI
Dietensi vena jugularis : OYa / O Ekstremitas bawah : Ka (+) Ki (+)
Tidak CVP : cmHzO Lainnya :

Hasll EKG:
Hssll Lab/Px Penunjang Lain Terkalt Fungal Jantung:

Enzlm Jantung (Tgl ) Lainnya (tullekan)

CK
CK-MB
Trop-T

Motorlk/Senaorik
Coma

GC9 Eyes 1 Motorik 1 Verbal1

Total GCS 3
Pupil
Ukuran: Kiri 2 mm / Kanan 2mm
Reflek cahaya: ONegatlf

Pengkajian nyeri P•ngkajlan Rl•lko Jetuh

o Verbal Skala : OMorae OLainnya
P: Skor :
Q: Penjelasan kualitatif akor :
R:
S:
T:

o Non-verbal: Critical care pain observation tool (CPOT) Pengkajlan Resiko Dekubitus
Skala : O Braden OLainnya
Skor :
Penjelasan kualitatif skor :
Indlkator Skor Deskripsi Ket
Ekspresi 0 fidak ada tegang ota/nleKs
Wajah 1 Tegmg, dahl berkerut TPI@Gt
2 Menye1ngai. rnenglgit I- I i 0-1
GefaW 0 Tdak ada gerakan/pr Isl namal
1 Ld‹allcasi nil
y Gelbah, mmcabut e i i
Terintubaa7 0 Tolefansi tefhaclap wntlBtof/
Ekstubasl Berbicafa cbngan nada nowial
1 Batid‹ masih tzleransi/
Menguap atau bergumam
2 Melawm vmMat‹¥'/
Mena+gB
OtOt 0 Rilake
1 Tegmg, kaku, rmi6ten rlngan
terhadap tahanm paslf
Sangat tegusg atuJ kakJ, sangat
reclsten to’hMap talanm paslf
 i:
as
d
se
n
aa k s
un a i0
gg Tid
S) en S:
AS P | /O AS
(R a r R
al
e OY ko n:
Sc | tS sie
n e 3 pa
tio a rg i- ss
da ar T pa RA
Se u
am or
on g s gan Sk
n
ta
ti sa den
gi ng ).
A ra etik
d ra p
on a da 10 d
m su h
a
(>
ch p er n n
Ri d a a
t g u da
U, a a t a n n bi
c
IC terh m tb a as
ie
pu
en ) a k a r p a
si ata nt d ap su a ta
u pr
Pa ko k Su
si km n s ih ng h
a
da O
da ta g a ma gsa ar
a
Ti om
se kon d e n pi a n e sif t er /O d
en d a k) et
a
a )
r gr ak Ya Kon
em a
aj ak eti . t ad s i ka ti
d rin : O O
d uh la ta i da g r u n g ll ey
an ti d 10 n i g ti n te
M n( (< r pe ka b ak a an ya te sa Fo
ka at a u d ak an Ka pa : O
ra g k sad terb (ti ger ra
k r
Te ni s
ge sin m ta d
a pi ge
a n lu a a t a n Je
Ad gu be a/m asp r te ka
an n a t w ti ku a)
B ie n a l a
ny
-3 as km a ku e ro
n
or -2 P nt a g d a u m
g sink um
Sk ko a
n at el c c
or 1 n s r in k b
Sk or - Te ma se d a se 00
Sk e n ti t ( : 2 cc
a C i e tor pu 5
or as
P ntil
a ut e: 8.7 cc
i n 1 00
sk or 1 ve
O
Ur L : n : 4
Sk 2 IW ai
or a ) r a
Sk 3 ny l D rn k
or m a t:
da
Sk lu 0 m cc
W
nj
a n)
Ti
be 00 c 4 Gi ka
(se l 1 cc 0 c
ac 80 50 e 961
.2
g si ( tu
lis /O
ke un a Ya
ta : N : : 1 in :1 l: ny 1.8 151
In fus NGT i p k ur an ua tF * :O
In ral/ . Dr isti cair kt ) ai ain : :
EL Kg CM g/m mis
a n rk L ea n
O ed ter ce
n ka Te Cr reum ek
a
ira si W 5 K
M ra n
Ka l a n
ca rip
sk L ain U BO
er
i t en/ sa
a :4 60 57 ane
B
a
tu
ha ( d e
a ng Ny dom a m BB : 1 17, va
nj 55 ab rab TB T: ngti
bu A K nu :1 te /-)
Ke la B Pe + IM nju al:
Po Px Na (+
b/ us Ko aktu
() at si
La Tg
l St tri si
sit lit i): Nu tri
Ha ro ns nu
kt te
le .1 3
9 sis h an
E : 3 8. 0 2 1 ko
n tu
K+ - : 1 : 8. a, bu
CI a" t : 2.6
9 n Ke
ar
C sfa * : (w
F o g* es :
M kf
es n)
sti s ika
ri
ak
te kip
ar es it
K (d en
B m k )
BA x/ Tid cm ak
a ka
n
la d li s
Po s 7 O en Ti (tu
su a / om / O k
ELIMINATION
ya
g u : O Y bd Ya Tida
n
in
La
si n a O
Bi ites kar id : / O
As g ro Ya
Lin mo : O si
He m ok
a a 21
o L 20
St pe/ -
Ti 06
–
20
l(
Tg lb :
A
 LEMBAR P EMANTAUAN ICU

Jam (P 6/5 14/M 22)

40
250
Temp
x
(Bi)

200

(Hijau)

150
BP

(Hitam) 37

100
HR

(Merah)

50

35
Kesadaran delirium

Skala Nyen | RASS

CVP

FiO2 14

pH
21,1
pQ,

BE
Mata
Ukuran pupil Kiri : 2 Kanan : 2
kteaksi

x tangan
V
GCS 10
E M

Jalur 1 (nama)
jumlah rnog/ml)

Jatur 2

‹n Jatur J

Jalur 4

F'N fnama)
jumlah ml)

Total
 TTV :
TD : 130/92 mmhg
RR : 20 x / menit
N : 115 x / menit
SpO2 : 100

Makan/knack F'agi Makan/knack Jiang Makan/knack Malam

EnWrat
(Semua/›1/2/•1D)
NGT 100-200ml 100-200ml

Unne 200ml

BAB 30 cc

Totat

Cairan 3513 cc
Perawatan umum rutin:
masuk Personal hygiene/Mandi/Perawatan
Mata/MuIut/Ganti posisi/Lain
Cairan 600
keluar
IWL 18,75
Balance/shift 2864,75
1. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal: 28/06/2021
Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan
Hematologi
Rutin:
Leukosit 14.5 4.000 – 10.000 Ribu/µL
Eritrosit 4.81 4,0 – 5,5 Juta/µL
Hemoglobin 14.1 12,0 – 16,0 gr/dL
Hematokrit 44.7 35 – 45 %
MCV 93.0 80 – 100 fL
MCH 29.4 27,0 – 35, 0 pg
MCHC 31.6 30,0 – 40,0 gr/dL
Trombosit 150 150 – 450 ribu/dL

Kimia Klinik
Ureum darah 240 10-40
Creatinin darah 6.9 0,5-1,5 mg/dL
Karbohidrat:
Glukose Sewaktu 182 110 – 140 mg/dl
Fosfor 7.5 2.7-4.5 mg/dl
Albumin 3.01 3.50-5.70 g/dl

Elektrolit
Kalium 5.82 3,5 – 5,5 mg/dL
Natrium 148 135 – 145 mg/dL
Chlorida 109.4 98 – 108 mg/dL

2. Program Terapi
Nama Obat/Terapi Cara Pemberian Dosis
Gentamisin
Meropenem PO 10 ml / 6 jam
esomeprazole IV 8mg/ 8 jam
Nacl 0,5% IV
Midazolam IV 5 mg/3 jam
Fentanyl IV 10 mg/3 jam
Vitamin c PO 200mg/8 jam
Analisa Data
Data Analisis Penyebab Diagnosa Keperawatan
DS : Kelebihan asupan cairan hypervolemia
DO :
- Edema di kedua
ekstremitas atas dan
bawah
- Intake lebih banyak
dari output (balance
cairan positif)
- Ureum : 240
Creatinin : 6.9
Data Subjektif: Perubahan membrane Gangguan pertukaran
alveolus – kapiler gas
Data Objektif:
-PCO2 76.7
-PH 7.97
-HCO3 24
-Takikardia 157x/menit
-diaforesis
-penurunan kesadaran
 INTERVENSI
No. Diagnosis (SDKI) SLKI SIKI
1. (D.0022) Hipervolemia b.d kelebihan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipervolemia (I. 03098)
asupan cairan keperawatan …x... jam diharapkan Observasi
DS : volume cairan membaik dengan - Monitor tanda dan gejala hypervolemia
DO : kriteria hasil : (mis, ortopnea, dispenea, edema,
- Edema di kedua ekstremitas atas dan Keseimbangan Cairan (L.05020) JVP/CVP meningkat, suara napas
bawah tambahan)
- Intake lebih banyak dari output - Keluaran urin cukup - Monitor intake dan output cairan
(balance cairan positif) meningkat - Monitor efek samping diuretic (mis,
- Ureum : 240 hipotensi ortostatik, hipovolemia,
- Creatinin : 6.9 - Edema cukup menurun hypokalemia, hiponatremia)

Terapeutik

- Tinggikan kepala tempat tidur 30-40

derajat

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian diuretic

2. (D.0003) Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan Perubahan
membrane alveolus – kapiler
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ,maka pertukaran
gas meningkat dengan kriteria hasil:
-tingkat kesadaran meningkat
-PCO2 membaik
-pH membaik
(I.01014) Pemantauan Respirasi
Observasi
 monitor adanya produksi sputum
 monitor adanya sumbatan jalan napas
 auskultasi bunyi napas
 monitor saturasi oksigen
 monitor nilai AGD
Edukasi
 jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika
 perlu
3. (D.0142)Risiko infeksi dibuktikan Setelah dilakukan tindakan Pencegahan infeksi (I.14539)
dengan : keperawatan selama 3x24 jam
Observasi
Faktor risiko diharapkan tingkat infeksi menurun
 Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
dengan kriteria hasil:
Efek prosedur invasif
 Kebersihan tangan meningkat dan sistemik
-Terpasang ventilator vc simv
 Kebersihan badan meningkat Terapeutik
-Terpasang NGT
 Kadar sel darah putih
-Terpasang Catheter  Batasi jumlah pengunjung
membaik
Terpasang IVFD
 Cuci tangan sebelumdan sesudah kontak
-Leukosit 14.5
dengan pasien dan lingkungan pasien

 Pertahankan teknik aseptik pada pasien

berisiko tinggi

Kolaborasi

Kolaborasi pemberian imunisasi,jika perlu

 IMPLEMENTASI

Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

29 juni 2021 (D.0022) Hipervolemia b.d Manajemen Hipervolemia (I. 03098) 29 juni 2021
kelebihan asupan cairan Observasi
14:00
DS : - Monitor tanda dan gejala
07:10 DO : hypervolemia (mis, ortopnea,
- Edema di kedua dispenea, edema, JVP/CVP S:-
ekstremitas atas dan meningkat, suara napas
bawah tambahan)
- Intake lebih banyak dari Hasil: Edema di kedua ekstremitas O:
output (balance cairan atas dan bawah - edema : pada ekstremitas atas kanan dan kiri
positif)
12:15 - Ureum : 240 - klien diberikan posisi semifowler
- Monitor intake dan output cairan
- Creatinin : 6.9
Hasil :intake : Nacl 0.9% : 500ml
fentanyl : 10 ml A:
midazolam:5 ml
- Keluaran urin menurun
output : 20 ml
- Edema meningkat
07:45 Terapeutik

- Tinggikan kepala tempat tidur

30-40 derajat
P:
Manajemen Hipervolemia (I. 03098)
Observasi
- Monitor tanda dan gejala hypervolemia
(mis, ortopnea, dispenea, edema,
JVP/CVP meningkat, suara napas
 tambahan)
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor efek samping diuretic (mis,
hipotensi ortostatik, hipovolemia,
hypokalemia, hiponatremia)

Terapeutik

- Tinggikan kepala tempat tidur 30-40

derajat

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian diuretic

 (D.0003) Gangguan (I.01014) Pemantauan Respirasi
29 juni 2021 pertukaran gas Observasi
berhubungan dengan 29 juni 2021
Perubahan membrane -memonitor adanya produksi sputum
alveolus – kapiler Hasil : setelah dilakukan suction tidak 14:00
08:00
didapati sputum
S:
-monitor saturasi oksigen
08:10 Hasil : 100
O:
-monitor nilai AGD
08:16 - Rr : 16 x/m
Hasil :
-PCO2 76.7 - klien masih penurunan kesadaran
-PH 7.97
-HCO3 24 - Takikardi

Edukasi A:
- tingkat kesadaran menurun
-menjelaskan tujuan dan prosedur - PCO2 meningkat
pemantauan - pH meningkat
11:15 Hasil : keluarga mengerti tujuan
tindakan yang dilakukan pada pasien
P:
-Informasikan hasil pemantauan, jika
Observasi
perlu
 monitor adanya produksi sputum
 monitor adanya sumbatan jalan napas
 auskultasi bunyi napas
 monitor saturasi oksigen
 monitor nilai AGD
Edukasi
 jelaskan tujuan dan prosedur
 pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Manajemen Hipervolemia (I. 03098) 30 juni 2021
30 juni 2021 Observasi
14:00
- Monitor tanda dan gejala
hypervolemia (mis, ortopnea, S:-
07:10 dispenea, edema, JVP/CVP
meningkat, suara napas
O:
tambahan)
Hasil: Edema di kedua ekstremitas - edema : pada ekstremitas atas kanan dan kiri
atas dan bawah - klien diberikan posisi semifowler

- Monitor intake dan output cairan

12:15 A:
Hasil :intake : Nacl 0.9% : 500ml
fentanyl : 10 ml - Keluaran urin cukup meningkat
midazolam:5 ml
output : 50 ml - Edema meningkat

P:
Terapeutik
07:45 Manajemen Hipervolemia (I. 03098)
- Tinggikan kepala tempat tidur
Observasi
30-40 derajat - Monitor tanda dan gejala hypervolemia
(mis, ortopnea, dispenea, edema,
JVP/CVP meningkat, suara napas
tambahan)
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor efek samping diuretic (mis,
hipotensi ortostatik, hipovolemia,
hypokalemia, hiponatremia)
Terapeutik

- Tinggikan kepala tempat tidur 30-40

derajat

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian diuretic

 (D.0003) Gangguan
pertukaran gas (I.01014) Pemantauan Respirasi
30 juni 2021 berhubungan dengan Observasi
Perubahan membrane 30 juni 2021
alveolus – kapiler -memonitor adanya produksi sputum
Hasil : setelah dilakukan suction tidak 14:00
08:00
didapati sputum
S:
-monitor saturasi oksigen
08:10 Hasil : 100
O:
-monitor nilai AGD
08:16 Hasil : - Rr : 20 x/m
-PCO2 70.3 - klien masih penurunan kesadaran
-PH 7.123
-HCO3 23.0 - Takikardi

Edukasi
-menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
11:15 Hasil : keluarga mengerti tujuan
tindakan yang dilakukan pada pasien
-Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
A:
- tingkat kesadaran menurun
- PCO2 meningkat
- pH meningkat
P:
Observasi
 monitor adanya produksi sputum
 monitor adanya sumbatan jalan napas
 auskultasi bunyi napas
 monitor saturasi oksigen
 monitor nilai AGD
Edukasi
 jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
 Judul dan Metodologi (Populasi, sampel, desain) Intervensi (apa, bagaimana, kapan) Hasil, Simpulan dan Saran
Penelitian
Judul : Populasi : Apa : Kesimpulan :
Studi Literatur: Pasien dengan ventilasi mekanik akan Oral care pada pasien terpasang
Update mengalami stress oral seperti hilangnya ventilasi mekanik merupakan
Pelaksanaan Sampel : substansi protektif gigi, gangguan fungsi intervensi utama dalam pencegahan
Oral Care Pada mukosiliari dan perubahan komposisi flora infeksi oral. Hal ini dikarenakan mulut
Pasien Yang oral. Masalah kesehatan mulut tersebut berperan sebagai gerbang utama
Terpasang berpotensi terjadinya kolonisasi bakteri masuknya infeksi. Oleh karena itu,
Ventilasi Desain : penyebab Ventilator-associated pneumonia, pelaksanaan oral care pasien harus
Mekanik Di Penelaahan dilakukan berdasarkan padahal Ventilator-associated pneumonia dilakukan secara komprehensif,
Ruang ICU content analysis. Pencarian dibatasi pada menjadi salah satu penyebab terbesar meliputi pengkajian oral dengan
artikel yang dipublish dari tahun 2009- mortalitas di ICU. assessment tools, pelaksanaan
2017 dengan jenis penelitian toothbrushing dengan antimikroba
Randomised-controlled trial maupun kuasi Bagaimana : (CHX), membersihkan selang ETT,
eksperimen dalam bahasa inggris. Pemilihan artikel yang direview berfokus pada serta pemberian moisturizer. Selain
Database yang digunakan adalah jenis penelitian eksperimental baik itu, frekuensi pelaksanaan oral care
CINAHL, pubmed, MEDLINE, Proquest Randomized-controlled trial (RCT) maupun disesuaikan dengan hasil pengkajian
dan Sciencedirect dengan kata kunci oral kuasi eksperimental study. Hal ini dikarenakan kesehatan mulut masing – masing
care, oral hygiene, mouth care, mechanically masih terbatasnya penelitian RCT tentang oral pasien. Semua komponen tersebut
ventilated, intubated, critical care dan care pada pasien dengan ventilasi mekanik di ditujukan untuk mencegah kolonisasi
intensive care. Ruang ICU. Artikel yang dipilih meliputi mikroorganisme, sehingga insiden
penelitian tentang cara pelaksanaan, alat VAP pada pasien yang terpasang
pengkajian, serta larutan yang digunakan ventilasi mekanik dapat menurun.
dalam pelaksanaan oral care.
 Patofisiologi Pathways

-lethargi
Tanda Dan -anoreksia 1.stadium 1:ditandai dengan albuminaria persisten dan LFG yg masih
Gejala -sesak nafas normal (>90 ml/menit/1.73 m2)
-udem 2. stadium 2:ditandai dengan albuminaria persisten dan LFG antara (60-
Obstruksi saluran 89 ml/menit/1.73 m2)
kemih,perhentian aliran 3. stadium 3:ditandai dengan LFG antara (30-59 ml/menit/1.73 m2)
urine ke uretra sering 4. stadium 4:ditandai dengan LFG antara (15-29 ml/menit/1.73 m2)
terjadi pada seorang 1.pemeriks 5. stadium 5:ditandai dengan LFG antara (<15 ml/menit/1.73 m2)
yang memasuki usia aan lab
lanjut Pemeriksaan
penunjang dan darah
terapi 2.usg
abdominal
Retensi
CKD berdasarkan stadium dari
tingkat penurunan LFG

CKD

Definisi:
Gagal ginjal kronis atau
penyakit renal tahap akhir
(ESRD) merupakan a. Hypervolemia
gangguan fungsi renal b. Gangguan pertukaran gas
yang progresif dan Diagnosa c. Risiko infeksi
irreversible dimana Keperawatan
kemampuan tubuh gagal
untuk mempertahankan
metabolisme dan
keseimbangan cairan dan
elektrolit,menyebabkan Asuhan 1.monitor tanda dan gejala hypervolemia
uremia (retensi urea dan Keperawatan 2.monitor intake dan output cairan
sampah nitrogen lain 3.monitor adanya produksi sputum
dalam darah). Perencanaan 4.monitor saturasi oksigen
5.monitor nilai AGD