Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Severity

Tingkat
Deskripsi Dampak
Risiko
1 Minimum Tidak ada cedera
2 Minor Cedera ringan, mis. : luka lecet Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
3 Moderat Cedera sedang, mis. : Luka robek
Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (reversibel) tidak berhubungan
dengan penyakit
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Mayor Cedera luas/berat, mis. : Cacad, lumpuh
Kehilangan fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (reversibel) tidak berhubungan
dengan penyakit
5 Serius Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit

Penilaian Probabilitas / Frekuensi

Tingkat Risiko Frekuensif Derkripsi

1 Sangat jarang / Rare >5 thn / kali
2 Jarang / Unlikely > 2 – 5 thn / kali
3 Mungkin / Posible 1 – 2 thn / kali
4 Sering / Likely Beberapa kali /tahun
5 Sangat sering/ Frequent Tiap minggu/bulan

Setelah nilai Dampak dan Probabilitas diketahui, di masukkan ke dalam Matriks Grading Risiko untuk menghitung Skor
Risiko dan mencari warna bands risiko.

SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITAS

BANDS RISIKO adalah derajat risiko yang digambarkan dengan 4 warna yaitu Biru, Hijau, Kuning dan Merah. Warna
bands akan menentukan investigasi yang akan di lakukan.
- Bands BIRU dan HIJAU : Investigasi sederhana
- Bands KUNING dan MERAH : Investigasi komprehensif/ RCA

Matriks Grading Risiko

Dampak
Minimum (1) Minor (2) Moderat (3) Mayor (4) Serius (5)
Probabilitas
Sangat Sering (5) Moderat (Hijau) Moderat (Hijau) Tinggi (Kuning) Ekstrim (Merah) Ekstrim (Merah)
Sering (4) Moderat (Hijau) Moderat (Hijau) Tinggi (Kuning) Ekstrim (Merah) Ekstrim (Merah)
Mungkin (3) Rendah (Biru) Moderat (Hijau) Tinggi (Kuning) Ekstrim (Merah) Ekstrim (Merah)
Jarang (2) Rendah (Biru) Rendah (Biru) Moderat (Hijau) Tinggi (Kuning) Ekstrim (Merah)
Sangat Jarang (1) Rendah (Biru) Rendah(Biru) Moderat (Hijau) Tinggi (Kuning) Ekstrim (Merah)

Tindakan sesuai Tingkat dan Band Risiko

Level/ Bands Tindakan
Ekstrim Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai
ke Direktur.
Tinggi Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari. Kaji dengan detil dan perlu tindakan segera serta
membutuhkan perhatian top manajemen.
Moderat Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis
sebaiknya menilai dampak terhadap biaya dan mengelola risiko.
Rendah Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu dan diselesaikan dengan
prosedur rutin.
Penugasan Materi Inti 10 (Patient Safety)
NO KASUS JENIS GRADING RENCANA FOLLOW UP
INSIDEN
1 G6P5AO H Aterm dengan PK I Laten +PEB +
Anemia (Hb 7,2 gr%) (bayi till Birth) karena
kesalahan pengambilan keputusan, kejadian ini
pernah terjadi 1 kali pada tahun 2014
2 Bayi cyanosis pada saat rawat gabung, tetapi
bayi tersebut dapat di tolong dengan pertolongan
pertama dengan pemberian oksigen, kejadian ini
terjadi terakhir 2 tahun yang lalu
3 Anak jatuh dari kursi di ruang rawat trijata, dan
terdapat luka lecet didahi, kejadian ini sudah
terjadi 2 kali dalam 1 tahun
4 Petugas ruangan IGD memberikan sample darah
ke bagian laboratorium, dilakukan pengecekan
ulang saat ingin melakukakan analisa sample
oleh bagian laoratorium, diketahui nama dan
tanggal lahir salah, kejadian ini terjadi 3 tahun
yang lalu
5 Petugas Antasena Salah memberikan tranfusi
darah, dan mengakibatkan pasien menjadi sesak,
sehingga memperpanjang masa perawatan,
kejadian ini baru pertama kali terjadi
6 Petugas NICU Memberikan suntikan Byhep pada
bayi yang ibunya hasil HBSAG (-) , setelah di
 observasi tidak menimbulkan cidera pada bayi
tersebut, kejadian ini baru pertama kali terjadi
7 Sebelum berdinas petugas Shift pagi selalu
mengecek tempat tidur, ditemukan ada roda yang
rusak di brankar kosong, dan langsung
melaporkan kepada petugas tekhnik
8 Salah memberikan obat injeksi (yang seharus
nya proluton tetapi di berikan provera) pasien
tersebut menjadi gatal-gatal setelah diobservasi
gatal tersebut sudah menghilang, kejadian ini
terjadi beberapakali dalam Tahun ini
9 Kesalahan Diagnosa akibat pemeriksaan
penunjang yang tidak lengkap sehingga salah
dalam pengambilan keputusan pada kasus
Abortus, dan memperpanjang masa perawatan
pasien tersebut, Kejadian ini pernah terjadi pada
1 tahun yang lalu
10 Tensimeter rusak saat di lakukan pengecekan
yang mengakibatkan salah pemberian therapi,
setelah diobservasi pasien tersebut tidak ada
cidera, kejadian ini terjadi 3 kali dalam setahun

Nb:
JENIS INSIDEN : KPC, KNC, KTD, SENTINEL
GRADING : BIRU, HIJAU, KUNING, MERAH