I.

PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

II. PELAKSANAAN PELATIHAN
III. PENGEMBANGAN PELATIHAN
IV. PENGEMBANGAN PROFESI
V. PENUNJANG TUGAS INSTRUKTUR
 REKAP DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT (DUPAK)
PERIODE JULI S/D DESEMBER 2019

Nama : Oih Solihadin, S.Pd., M.T.

NIP : 19790620 200901 1 008
Pangkat/Gol./TMT : Penata Tk. I / IIId / 01 April 2018
Jabatan/TMT : Instruktur Madya Kejuruan Metodologi / 1 September 2019
Unit Kerja : BBPLK Serang Ditjen Binalattas

Unsur Kegiatan

NO Bulan Pendidikan Pendidikan Pelaksanaan Pengembangan Pengembangan Pendukung Jumlah

Formal dan Pelatihan Pelatihan Pelatihan Profesi Keg. Instruktur

1 Juli - - 0.640 - - 3.030 3.670

2 Agustus - - 0.640 - - 2.880 3.520

3 September - 3.000 - - - - 3.000

4 Oktober - - 0.640 - - - 0.640

5 November - - 1.280 - - 3.000 4.280

6 Desember - 1.000 - - - 5.000 6.000

Jumlah 0.000 4.000 3.200 0.000 0.000 13.910 21.110

Instruktur,

Oih Solihadin, S.Pd., M.T.

NIP. 19790620 200901 1 008
 KEMENTERIAN KETENAGAKERJAAN R.I
DIREKTORAT JENDERAL
PEMBINAAN PELATIHAN DAN PRODUKTIVITAS
BALAI BESAR PENGEMBANGAN LATIHAN KERJA
Jalan Raya Pandeglang KM.3 Serang 42151 Banten, Telepon (0254) 200160, Fasimile (0254) 214641
Laman: http://www.kemnaker.go.id

LAMPIRAN II a :
KEPUTUSAN BERSAMA MENAKERTRANS
DAN KEPALA BKN
NOMOR : KEP.188/MEN/2003
NOMOR : 25A TAHUN 2003
TANGGAL : 10 JULI 2003

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN INSTRUKTUR MUDA
Nomor : 2.3/ /KP.08.04/I/2020

INSTANSI : MASA PENILAIAN :

BBLKI Serang Juli sampai dengan Desember 2019

I KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama Oih Solihadin, S.Pd., M.T.

2. NIP 19790620 200901 1 008

3. Pangkat/Golongan ruang/TMT Penata Tk. I ( III/d ) / 01-4-2018

4. Nomor Seri Kartu Pegawai P. 203959

5. Tempat dan Tanggal Lahir Garut, 20 Juni 1979

6. Jenis Kelamin Laki-laki

7. Pendidikan yang diperhitungkan

Pascasarjana
Angka Kreditnya

8. Jabatan Instruktur / TMT Instruktur Madya Kej. Metodologi Pelatihan / 1-09-2019

9. Masa Kerja Golongan Lama 10 Tahun - 4 Bulan

10. Masa Kerja Golongan Baru 1 Tahun - 9 Bulan

11.
Unit Kerja BBPLK SERANG

DITJEN BINALATTAS
 UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR ANGKA KREDIT MENURUT
II INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
KEGIATAN
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8
1 UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan Sekolah dan 150 150
memperoleh ijazah/gelar
1. Doctor (S3)
2. Pasca sarjana /S2
3. Sarjana (SI)/ Diploma IV
B Pendidikan dan pelatihan fungsional instruktur
91 91
serta meperoleh STTPL
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 841 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 840 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
7. Mengikuti uji kompetensi (asesmen)
JUMLAH I 241.000 0.000 241.000
II PELAKSANAAN PELATIHAN 69.379 69.379
A Penyusunan rencana pelatihan
1. Menyusun rencana pelatihan setiap mata pelatihan
dalam satu paket untuk tingkat Menengah
2. Menyusun satuan pokok bahasan pelatihan dalam
satu paket sesuai dengan kewenangannya.
3. Menyusun rencana penyuluhan
B Pembuatan perangkat pelatihan
1. Membuat job sheet mata pelatihan sesuai dengan
kewenangannya.
2. Menyusun modul pelatihan untuk tingkat Menengah
C Pengajaran dan pelatihan
1. Mengajar pada pelatihan tingkat dasar dengan pesert
peserta instruktur (TOT), pada level/kategori ahli.
a. Pencari kerja sarjana/ diploma/akademi
b. Instruktur (TOT), pada level/kategori ahli
2. Mengajar pada pelatihan tingkat atas/lanjutan
dengan peserta :
a. Pencari kerja Sarjana/Diploma/Akademi
b. Pekerja, pada level Manajemen.
1 2 3 4 5 6 7 8
3. Mengajar pada pelatihan tingkat dasar dengan pesert
a. Pencari kerja SLTA ke bawah
b. Pekerja pada level teknisi/ penyelia
4. Melatih pada pelatihan tingkat dasar dengan peserta
instruktur (TOT), pada level/ kategori ahli
5. Melatih pada pelatihan tingkat menengah dg peserta :
a. Pencari kerja sarjana/diploma/akademi
b. Pekerja pada level manajemen
6. Melatih pada pelatihan tingkat atas/lanjutan dg peserta
a. Pencari kerja SLTA ke bawah
b. Pekerja pada level teknisi/ penyelia
7. Merawat dan memperbaiki peralatan pelatihan:
a. Merawat peralatan pelatihan
b. Memperbaiki kerusakan ringan
D Pemberian Pelayanan Pelatihan
1. Memberikan pelatihan prodoktivitas dengan peserta
dari unsur perusahaan
2. memberikan konsultasi prodoktivitas dengan peserta
dari unsur masyarakat/LSM.
3. Melakukan pengukuran prodoktivitas tingkat/lingkup
Sektoral.
4. Melakukan pengukuran prodoktivitas tingkat
perusahaan pada perusahaan skala kecil.
5. Melakukan pengukuran produktivitas tingkat
perorangan dengan fokus sasaran Operator/Pelaksa
E Pelaksanaan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan
kegiatan pelatihan
1. Mengevaluasi kemajuan peserta sesuai dengan
kewenangannya.
2. Mengevaluasi pelaksanaan pelayanan teknis pelatiha
dan produktivitas.
F Perencanaan pelaksanaan uji kompetensi kerja
tingkat menengah.
Menyusun Materi Uji Kompetensi Kerja Tingkat:
a. Atas/Lanjutan
b. Menengah
c. Dasar
G Pelaksanaan uji kompetensi kerja
1. Melakukan uji kompetensi kerja ( assessment ) bagi
tenaga kerja tingkat menengah :
1). Kejuruan teknik. 3.2 3.2
2). Kejuruan non teknik.
2. Melakukan uji kompetensi kerja ( assessment ) bagi
instruktur kategori Terampil :
1). Kejuruan teknik
2). Kejuruan non teknik
1 2 3 4 5 6 7 8
H Pelaksanan kegiatan evaluasi dan pelaporan
pelaksanaan uji kompetensi kerja
1. Menyelia pelaksanaan uji kompetensi kerja tingkat
dasar
2. Melakukan evaluasi terhadap setiap pelaksanaan
uji kompetensi dasar
3. Membuat laporan hasil pelaksanaan hasil
uji kompetensi menengah
4. Mengkaji pelaksanaan uji kompetensi dasar
J U M L A H II 69.379 3.200 72.579
III PENGEMBANGAN PELATIHAN 2.16 2.16

A Pengembangan Program Pelatihan

1 Melakukan identifikasi kebutuhan pelatihan
2 Menyusun progam pelatihan tingkat dasar bagi
Instruktur
3 Menyusun program pelatihan tingkat menengah
bagi pekerja
4 Menyusun program pelatihan tingkat atas/lanjutan 0.54 0.54
bagi pencari pekerja
B Pembinaan dan pengembangan sistim pelatihan
Menyusun sistim informasi pelatihan yang bersifat
penyempurnaan
C Pengembangan standar kompetensi kerja
Mengembangkan standar kompetensi kerja untuk
tenaga kerja tingkat dasar
J U M L A H III 2.160 0.540 2.700
IV PENGEMBANGAN FROFESI 44.5 44.5
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah
di bidang pelatihan dan pembelajaran
1. Membuatan karya tulis / karya Ilmiah
di bidang pelatihan dan pembelajaran
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional.
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian
pengkajian, survai dan atau evaluasi yang tidak
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri yang
dipublikasikan
1 2 3 4 5 6 7 8
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri yang tidak
dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat karya tulis / karya ilmiah populer yang
disebar luaskan melalui media masa
6. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri yang
disampaikan dalam pertemuan ilmiah
B Pengembangan Sistim, Strategi atau metode
pelatihan dan pembelajaran
1. Mengembangkan sistim/metode pelatihan yg bersifat
a. Pembaharuan atau inovasi.
b. Penyempurnaan
2. Mengembangkan metoda peningkatan produktivitas
yang bersifat :
a. Pembaharuan atau inovasi.
b. Penyempurnaan
3. Mengembangkan perangkat pelatihan yang bersifat :
a. Pembaharuan atau inovasi.
b. Penyempurnaan
4. Menemukan teknik produksi baru, yang bersifat :
a. Pembaharuan atau inovasi.
b. Penyempurnaan
5. Menemukan alat produksi baru , yang bersifat :
a. Pembaharuan atau inovasi.
b. Penyempurnaan
C. Penerjemahan/penyaduran buku atau karya ilmiah
di bidang pelatihan dan pembelajaran
1. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Menerjamahkan / menyadur buku atau karya ilmiah
di bidang perpajakan yang tidak di publikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
D. Keterlibatan dalam Kompetisi Instruktur
Tingkat Nasional:
a. Sebagai Peserta
b. Sebagai Juara I
c. Sebagai Juara II
d. Sebagai Juara III
E. Keterlibatan Sebagai Juri / Penguji
a. Tingkat Lokal/Regional/Instansi 0 0
b. Tingkat Nasional
J U M L A H IV 44.500 0.000 44.500

JUMLAH UNSUR UTAMA ( I S / D IV ) 357.039 3.740 360.779

1 2 3 4 5 6 7 8
2 UNSUR PENUNJANG 58.283 58.283

PENDUKUNG KEGIATAN INSTRUKTUR

A Pengajar / Pelatih diluar tugas pokok

Mengajar atau melatih pada unit / unit organisasi 12.33 12.33

pemerintah

B Peran serta dalam seminar / lokakarya / konferensi

Mengikuti seminar / lokakarya / konferensi sebagai :

a. Pemrasaran

b. Moderator / pembahas / nara sumber

c. Peserta

C Keanggotaan dalam organisasi profesi

Menjadi anggota organisasi profesi di :

a. Tingkat Internasional / nasional sebagai :

1. ) Pengurus aktif

2. ) Anggota Aktif

b. Tingkat provinsi sebagai :

1. ) Pengurus aktif
2. ) Anggota Aktif

D Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional

Instruktur

Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional

Instruktur secara aktif

E Perolehan piagam kehormatan

Memperoleh penghargaan / tanda

jasa satya lancana karya satya

a. 30 ( tiga puluh tahun )

b. 20 ( dua puluh tahun )

c. 10 ( sepuluh tahun )
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya

yang tidak sesuai dengan bidang tugas

a. Doktor

b. Pasca sarjana

c. Sarjana / D. IV

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 58.283 12.330 70.613

Butir kegiatan jenjang jabatan di atas/di bawah *)
1 2 3 4 5 6 7 8

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 415.322 16.070 431.392

*) Dicoret yang tidak perlu

III.LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :
1 Jadwal
2 Surat Perintah Tugas
3 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pelatihan
4 Foto copy Sertifikat
5 Foto copy berkas hasil asesmen
6 PAK terakhir
7 SK kenaikan jabatan fungsional terakhir
8 SK Alih Kejuruan

Serang, Juli 2019

Pengusul

Oih Solihadin, S.Pd., M.T.

NIP 19790620 200901 1 008
IV Catatan Pejabat Pengusul :
1……
2……
Serang, Juli 2019
Pejabat pengusul

Fauziah, S.E., M.Si.

NIP 19641208 198603 2 001
V Catatan Anggota Tim Penilai :
1…………
2…………
……………….., …………….

_________________________
NIP.
VI Catatan Ketua Tim Penilai :
1…………
2………….
……………….., …………….

_________________________
NIP.
* Coret yang tidak perlu
 UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR ANGKA KREDIT MENURUT
II INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
KEGIATAN
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8
1 UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan Sekolah dan 150 150
memperoleh ijazah/gelar
1. Doctor (S3)
2. Pasca sarjana /S2
3. Sarjana (SI)/ Diploma IV
B Pendidikan dan pelatihan fungsional instruktur
91 91
serta meperoleh STTPL
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 841 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 840 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam 4 4
JUMLAH I 241.000 4.000 245.000
II PELAKSANAAN PELATIHAN 72.579 72.579
A Penyusunan rencana pelatihan
1. Menyusun rencana pelatihan setiap mata pelatihan
dalam satu paket untuk tingkat Menengah
2. Menyusun satuan pokok bahasan pelatihan dalam
satu paket sesuai dengan kewenangannya.
3. Menyusun rencana penyuluhan
B Pembuatan perangkat pelatihan
1. Membuat job sheet mata pelatihan sesuai dengan
kewenangannya.
2. Menyusun modul pelatihan untuk tingkat Menengah
C Pengajaran dan pelatihan
1. Mengajar pada pelatihan tingkat dasar dengan pesert
peserta instruktur (TOT), pada level/kategori ahli.
a. Pencari kerja sarjana/ diploma/akademi
b. Instruktur (TOT), pada level/kategori ahli
2. Mengajar pada pelatihan tingkat atas/lanjutan
dengan peserta :
a. Pencari kerja Sarjana/Diploma/Akademi
b. Pekerja, pada level Manajemen.
1 2 3 4 5 6 7 8
3. Mengajar pada pelatihan tingkat dasar dengan pesert
a. Pencari kerja SLTA ke bawah
b. Pekerja pada level teknisi/ penyelia
4. Melatih pada pelatihan tingkat dasar dengan peserta
instruktur (TOT), pada level/ kategori ahli
5. Melatih pada pelatihan tingkat menengah dg peserta :
a. Pencari kerja sarjana/diploma/akademi
b. Pekerja pada level manajemen
6. Melatih pada pelatihan tingkat atas/lanjutan dg peserta
a. Pencari kerja SLTA ke bawah
b. Pekerja pada level teknisi/ penyelia
7. Merawat dan memperbaiki peralatan pelatihan:
a. Merawat peralatan pelatihan
b. Memperbaiki kerusakan ringan
D Pemberian Pelayanan Pelatihan
1. Memberikan pelatihan prodoktivitas dengan peserta
dari unsur perusahaan
2. memberikan konsultasi prodoktivitas dengan peserta
dari unsur masyarakat/LSM.
3. Melakukan pengukuran prodoktivitas tingkat/lingkup
Sektoral.
4. Melakukan pengukuran prodoktivitas tingkat
perusahaan pada perusahaan skala kecil.
5. Melakukan pengukuran produktivitas tingkat
perorangan dengan fokus sasaran Operator/Pelaksa
E Pelaksanaan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan
kegiatan pelatihan
1. Mengevaluasi kemajuan peserta sesuai dengan
kewenangannya.
2. Mengevaluasi pelaksanaan pelayanan teknis pelatiha
dan produktivitas.
F Perencanaan pelaksanaan uji kompetensi kerja
tingkat menengah.
Menyusun Materi Uji Kompetensi Kerja Tingkat:
a. Atas/Lanjutan
b. Menengah
c. Dasar
G Pelaksanaan uji kompetensi kerja
1. Melakukan uji kompetensi kerja ( assessment ) bagi
tenaga kerja tingkat menengah :
1). Kejuruan teknik. 3.2 3.2
2). Kejuruan non teknik.
2. Melakukan uji kompetensi kerja ( assessment ) bagi
instruktur kategori Terampil :
1). Kejuruan teknik
2). Kejuruan non teknik
1 2 3 4 5 6 7 8
H Pelaksanan kegiatan evaluasi dan pelaporan
pelaksanaan uji kompetensi kerja
1. Menyelia pelaksanaan uji kompetensi kerja tingkat
dasar
2. Melakukan evaluasi terhadap setiap pelaksanaan
uji kompetensi dasar
3. Membuat laporan hasil pelaksanaan hasil
uji kompetensi menengah
4. Mengkaji pelaksanaan uji kompetensi dasar
J U M L A H II 72.579 3.200 75.779
III PENGEMBANGAN PELATIHAN 2.7 2.7

A Pengembangan Program Pelatihan

1 Melakukan identifikasi kebutuhan pelatihan
2 Menyusun progam pelatihan tingkat dasar bagi
Instruktur
3 Menyusun program pelatihan tingkat menengah
bagi pekerja
4 Menyusun program pelatihan tingkat atas/lanjutan
bagi pencari pekerja
B Pembinaan dan pengembangan sistim pelatihan
Menyusun sistim informasi pelatihan yang bersifat
penyempurnaan
C Pengembangan standar kompetensi kerja
Mengembangkan standar kompetensi kerja untuk
tenaga kerja tingkat dasar
J U M L A H III 2.700 0.000 2.700
IV PENGEMBANGAN FROFESI 44.5 44.5
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah
di bidang pelatihan dan pembelajaran
1. Membuatan karya tulis / karya Ilmiah
di bidang pelatihan dan pembelajaran
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional.
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian
pengkajian, survai dan atau evaluasi yang tidak
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri yang
dipublikasikan
1 2 3 4 5 6 7 8
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri yang tidak
dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat karya tulis / karya ilmiah populer yang
disebar luaskan melalui media masa
6. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri yang
disampaikan dalam pertemuan ilmiah
B Pengembangan Sistim, Strategi atau metode
pelatihan dan pembelajaran
1. Mengembangkan sistim/metode pelatihan yg bersifat
a. Pembaharuan atau inovasi.
b. Penyempurnaan
2. Mengembangkan metoda peningkatan produktivitas
yang bersifat :
a. Pembaharuan atau inovasi.
b. Penyempurnaan
3. Mengembangkan perangkat pelatihan yang bersifat :
a. Pembaharuan atau inovasi.
b. Penyempurnaan
4. Menemukan teknik produksi baru, yang bersifat :
a. Pembaharuan atau inovasi.
b. Penyempurnaan
5. Menemukan alat produksi baru , yang bersifat :
a. Pembaharuan atau inovasi.
b. Penyempurnaan
C. Penerjemahan/penyaduran buku atau karya ilmiah
di bidang pelatihan dan pembelajaran
1. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Menerjamahkan / menyadur buku atau karya ilmiah
di bidang perpajakan yang tidak di publikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
D. Keterlibatan dalam Kompetisi Instruktur
Tingkat Nasional:
a. Sebagai Peserta
b. Sebagai Juara I
c. Sebagai Juara II
d. Sebagai Juara III
E. Keterlibatan Sebagai Juri / Penguji
a. Tingkat Lokal/Regional/Instansi
b. Tingkat Nasional
J U M L A H IV 44.500 0.000 44.500

JUMLAH UNSUR UTAMA ( I S / D IV ) 360.779 7.200 367.979

1 2 3 4 5 6 7 8
2 UNSUR PENUNJANG 70.613 70.613

PENDUKUNG KEGIATAN INSTRUKTUR

A Pengajar / Pelatih diluar tugas pokok

Mengajar atau melatih pada unit / unit organisasi 8.91 8.91

pemerintah

B Peran serta dalam seminar / lokakarya / konferensi

Mengikuti seminar / lokakarya / konferensi sebagai :

a. Pemrasaran

b. Moderator / pembahas / nara sumber 4 4

c. Peserta 1 1

C Keanggotaan dalam organisasi profesi

Menjadi anggota organisasi profesi di :

a. Tingkat Internasional / nasional sebagai :

1. ) Pengurus aktif

2. ) Anggota Aktif

b. Tingkat provinsi sebagai :

1. ) Pengurus aktif
2. ) Anggota Aktif

D Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional

Instruktur

Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional

Instruktur secara aktif

E Perolehan piagam kehormatan

Memperoleh penghargaan / tanda

jasa satya lancana karya satya

a. 30 ( tiga puluh tahun )

b. 20 ( dua puluh tahun )

c. 10 ( sepuluh tahun )
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya

yang tidak sesuai dengan bidang tugas

a. Doktor

b. Pasca sarjana

c. Sarjana / D. IV

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 70.613 13.910 84.523

Butir kegiatan jenjang jabatan di atas/di bawah *)
1 2 3 4 5 6 7 8

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 431.392 21.110 452.502

*) Dicoret yang tidak perlu

III.LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :
1 Jadwal
2 Surat Perintah Tugas
3 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pelatihan
4 Foto copy Sertifikat
5 Foto copy berkas hasil asesmen
6 PAK terakhir
7 SK kenaikan jabatan fungsional terakhir

Serang, Januari 2020

Pengusul

Oih Solihadin, S.Pd., M.T.

NIP 19790620 200901 1 008
IV Catatan Pejabat Pengusul :
1……
2……
Serang, Januari 2020
Pejabat pengusul

Agung Nur Rohmad

NIP 19760725 200501 1 001
V Catatan Anggota Tim Penilai :
1…………
2…………
……………….., …………….

_________________________
NIP.
VI Catatan Ketua Tim Penilai :
1…………
2………….
……………….., …………….

_________________________
NIP.
* Coret yang tidak perlu