FORMAT SURAT USUL PERUBAHAN BENTUK PERGURUAN TINGGI SWASTA

KOP SURAT BADAN PENYELENGGARA

Nomor : Kota, Tanggal-Bulan-Tahun

Lampiran :
Perihal : Usul Perubahan Bentuk PTS

KEPADA

Yth. Menteri Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Republik Indonesia

di Jakarta

Dengan hormat

Dengan ini :

Badan Penyelenggara : ...

Nomor Akta Notaris : ...
Pendirian
SK Pengesahan Akta : ...
Pendirian
Alamat : ...

mengajukan usul perubahan bentuk, dari PTS berbentuk ... dengan nama ... menjadi
PTS berbentuk ... dengan nama ...

Untuk melengkapi usul tersebut, berikut disertakan lampiran:

1. Data perguruan tinggi (format terlampir);
2. Akta Notaris Pendirian badan penyelenggara PTS, beserta semua Akta Perubahan
yang pernah dilakukan;
3. SK dari Kemenkumham tentang pengesahan badan penyelenggara PTS sebagai
badan hukum beserta semua Akta Perubahan yang pernah dilakukan;
4. SK Pendirian PTS;
5. SK Perubahan PTS (jika ada);
6. SK pembukaan semua program studi;
7. SK Akreditasi BAN-PT dan/atau LAM;
8. Instrumen usulan pembukaan prodi baru jika diperlukan;
9. Surat pernyataan komitmen pemenuhan syarat minimum akreditas perguruan tinggi;
10. Rekomendasi LLDIKTI.

Atas perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Pengurus Badan Penyelenggara

Ketua,

(Nama)
CONTOH LAMPIRAN 1 USUL PERUBAHAN BENTUK PTS :

DATA PTS YANG AKAN BERUBAH BENTUK

PTS YANG BERUBAH BENTUK PTS HASIL PERUBAHAN BENTUK

NAMA PTS DAN NAMA PTS DAN

BADAN BADAN
DAFTAR SEMUA DAFTAR SEMUA
PENYELENGGARA PENYELENGGARA
PRODI PRODI
Sekolah Tinggi Yayasan Pendidikan Universitas Yayasan
Ilmu Ekonomi Tangkuban Perahu Tangkuban Perahu Pendidikan
Tangkuban Perahu 1. Akuntansi, Tangkuban Perahu
1. Akuntansi, Program
Program Sarjana
Sarjana 2. Manajemen,
2. Manajemen, Program
Program Sarjana
Sarjana 3. Manajemen
3. Manajemen Pemasaran,
Pemasaran, Program
Program Diploma Tiga
Diploma Tiga 4. Arsitektur,
Program
Sarjana
(program studi
baru)
5. Teknik Industri,
Program
Sarjana
(program studi
baru)
6. Farmasi,
Sarjana
(program studi
baru)