Anda di halaman 1dari 1

NO.

000 -

FORM CHECK LIST


PERSYARATAN PENDAFTARAN PERTIMBANGAN PENATAAN LALU LINTAS

A. NAMA PEMOHON : ………………………


B. ALAMAT : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
C. URAIAN :

STATUS
NO. NAMA PERSYARATAN JUMLAH KET
ADA BELUM ADA
1 2 3 4 5 6

1. SURAT PERMOHONAN

2. FOTOCOPY KTP PEMOHON

FOTOCOPY FATWA
3.
PENGARAHAN LOKASI

FOTOCOPY SURAT IJIN


4.
TETANGGA

FOTOCOPY SITEPLAN/ PRA


5.
SITEPLAN

6. FOTOCOPY SURAT TANAH

SUMBER VERIFIKATOR
Nama :
......, ……………….. 2021
Paraf :

Anda mungkin juga menyukai