Asuhan Keperawatan pada Ny.

K dengan Prioritas Masalah

Gangguan Kebutuhan Dasar Integumen : Ulkus Dekubitus
di RSUD dr. Pirngadi Medan

Karya Tulis Ilmiah (KTI)

Disusun dalam Rangka Menyelesaikan
Program Studi DIII Keperawatan

Oleh:
Nopenti Astria Sembiring
142500063

PROGRAM STUDI DIII

KEPERAWATAN FAKULTAS
KEPERAWATAN UNIVERSITAS
SUMATERA UTARA JULI 2017

Universitas Sumatera Utara

 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang
telah memberikan rahmat dan berkat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan
Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Ny. K dengan
Prioritas Masalah Gangguan Kebutuhan Dasar Integumen : Ulkus Dekubitus di
RSUD dr. Pirngadi Medan”.
Karya Tulis Ilmiah ini disusun sebagai salah satu syarat untuk
menyelesaikan program pendidikan Ahlimadya Keperawatan di Program Studi
DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatra Utara Medan.
Dalam penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini tidak terlepas dari bantuan,
bimbingan, dan arahan dari semua pihak secara langsung maupun tidak langsung.
Oleh karena itu dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada :
1. Setiawan, S.Kp, MNS, Ph.D. Selaku Dekan Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara.
2. Sri Eka Wahyuni, S.Kep, Ns, M.Kep. Selaku Pembantu Dekan I Fakultas
Keperawatan Univeritas Sumatera Utara.
3. Cholina T. Siregar, S.Kep, Ns, M.Kep, Sp.KMB. Selaku Pembantu Dekan II
Fakultas Keparawatan Universitas Sumatera utara.
4. Dr. Siti Saidah Nasution, S.Kp, M.Kep.Sp.Mat. Selaku Pembantu Dekan III
Fakultas Keparawatan Universitas Sumatera Utara.
5. Mahnum Lailan Nasution, S.Kep.Ns, M.Kep. Selaku Ketua Program Studi
DIII Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
6. Wardiyah Daulay, S.Kep, Ns, M.Kep. Selaku Sekretaris Program Studi DIII
Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
7. Ns. Asrizal, S.Kep, M.Kep, RN, WOC(ET)N, CHt.N. Selaku Dosen
Pembimbing saya yang telah membimbing dan meluangkan waktu dalam
penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.
8. Yesi Ariani, S.Kep, Ns, M.Kep. selaku Dosen Penguji yang telah
memberikan waktunya serta kritik dan saran supaya Karya Tulis Ilmiah ini
jauh lebih baik lagi.

ii
Universitas Sumatera Utara
9. Terkhusus untuk Kedua orang tua saya yang saya sayangi, Bapak (R.
Sembiring) dan mamak (C. br Barus), yang selalu memberi doa, nasehat,
motivasi moril dan materil kepada saya, dan kepada kedua abang saya Esta
dan Leo sebagai penyemangat saya, tiada kata yang mampu terucap, terima
kasih atas semua dukungan kalian sehingga saya dapat menyelesaikan Karya
Tulis Ilmiah ini.
10. Terima kasih kepada Opung, Poda dan Mak Uda selaku wakil saya selama
tinggal di Binjai yang sangat luar biasa dalam memberi semangat untuk
dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.
11. Terima kasih kepada Sahabat terbaik saya Minah Sari Hasibuan dan Ulfa
Nurpratika Sari, sahabat yang terjalin semenjak di posko saya Khairunnisa,
Anna, Tika, Lusia dan seluruh posko 2 yg tak bisa saya sebutkan satu persatu
yang telah memberi motivasi dalam penyelesaian Karya Tulis Ilmiah kepada
saya.
12. Terima kasih kepada teman seperjuangan satu doping, Putri Surya Sihite,
Zatalini, Dewi Permata Sari yang selalu berjuang bersama, suka dan duka
bersama, dan memberikan motivasi satu sama lain untuk menyelesaikan
Karya Tulis Ilmiah ini.
13. Terima kasih kepada sahabat fakultas ilmu keperawatan program studi DIII
keperawatan Universitas Sumatera Utara yang menjadi pendukung baik suka
maupun duka dan telah banyak memberikan motivasi kepada saya.

Medan, Agustus 2017

Nopenti Astria Sembiring

 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN .................................................................... i

KATA PENGANTAR ............................................................................. ii
DAFTAR ISI............................................................................................ iv

BAB I PENDAHULUAN ................................................................... 1

1.1 Latar Belakang................................................................... 1
1.2 Rumusan Masalah ............................................................. 2
1.3 Tujuan................................................................................ 2

BAB II PENGELOLAAN KASUS ..................................................... 3

2.1 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Dengan Kebutuhan
Dasar Integritas Kulit ........................................................ 3
2.1.1 Definisi Integritas Kulit........................................... 3
2.1.2 Patogenesis Ulkus ................................................... 3
2.1.3 Faktor Resiko Berkembangnya Ulkus Dekubitus ... 4
2.1.4 Klasifikasi Ulkus ..................................................... 6
2.1.5 Klasifikasi Luka ...................................................... 7
2.1.6 Komplikasi Penyembuhan Luka ............................. 8
1. Pengkajian ......................................................... 9
2. Analisa Data............................................................12
3. Diagnosa Keperawatan...........................................14
4. Intervensi.................................................................14
2.2 Asuhan Keperawatan Pada Kasus...........................................19
1. Pengkajian........................................................................19
2. Analisa Data.....................................................................29
3. Rumusan Masalah............................................................31
4. Diagnosa Keperawatan.....................................................32
5. Intervensi..........................................................................32
6. Implementasi dan Evaluasi...............................................37

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN.....................................................41

3.1 Kesimpulan Saran....................................................................41
3.2 Saran........................................................................................41

DAFTAR PUSTAKA....................................................................................42
LAMPIRAN...................................................................................................43
 BAB I
PENDAHULUA
N

1.1 Latar Belakang

Kulit, organ terbesar tubuh membentuk 15% dari seluruh berat badan
orang dewasa. Sawar protektif membantu melawan organisme penyebab penyakit
organ sensorik untuk pengaturan nyeri, suhu dan sentuhan serta sawar protektif
yang menyintesis vitamin D. Cedera pada kulit menyebabkan resiko bahaya pada
keselamatan dan memicu respons penyembuhan yang kompleks. Salah satu
tanggung jawab perawat yang paling penting adalah memantau integritas kulit
serta merencanakan, mengimplementasikan, dan mengakses intervensi untuk
mempertahankan integritas kulit. Mengetahui proses penyembuhan luka yang
normal akan membantu dalam mengidentifikasi keadaan yang membutuhkan
intervensi keperawatan.
Berdasarkan pengalaman pada pasien-pasien yang dirawat dalam kondisi
tirah baring total tanpa perubahan posisi selama kurang lebih 2 kali 24 jam disertai
dengan kebersihan diri yang buruk akan didapatkan luka decubitus. Ulkus
decubitus tidak selalu terjadi pada pasien atau orang-orang yang tidak bisa bangkit
dari tempat tidur. Beberapa pasien yang bisa bangkit dari tempat tidur tetapi lebih
banyak duduk di kursi bisa juga terkena ulkus decubitus jika tidak dirawat dengan
baik. Pasien yang tua maupun yang muda bisa saja terkena gangguan ini (Potter &
Perry, 2006)
Ulkus decubitus adalah luka pada kulit dan jaringan dibawahnya yang
terjadi karena tekanan yang terus-menerus akibat tirah baring total yang lama.
Tirah baring total disini maksudnya adalah penderita yang karena terpaksa
berbaring terus-menerus dan tidak dapat bergerak/immobilisasi. Luka decubitus
akan terjadi bila penderita tidak dirubah posisi berbaringnya minimal dalam waktu
2 kali 24 jam. Biasanya terjadi pada daerah yang mendapat tekanan gaya berat
dalam jangka waktu yang lama seperti pantat, punggung, siku atau terkadang
terdapat pada mata kaki/tumit.
Ulkus decubitus erat sekali hubungannya dengan kualitas perawatan
sehingga angka kejadian decubitus tersebut dijadikan sebagai indikator mutu
pelayanan Rumah Sakit.

1
Universitas Sumatera Utara
1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Untuk melakukan asuhan keperawatan pada klien Ny. K dengan Ulkus
Decubitus di Unite stroke RSUD Dr. Pirngadi Medan.

1.2.2 Tujuan Khusus

Setelah dilakukan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sistem
integumen khususnya pada klien ulkus decubitus, mahasiswa/penulis mampu:
1. Mengetahui gambaran konkrit klien dengan ulkus decubitus.
2. Melakukan pengkajian pada klien dengan gangguan sistem integumen (ulkus
decubitus).
3. Merumuskan diagnosa, perencanaan, dan melakukan intervensi yang spesifik
pada klien dengan gangguan sistem integumen (ulkus decubitus).
4. Melakukan evaluasi berdasarkan kriteria standar yang telah ditetapkan.

1.3 Manfaat
Terkait dengan tujuan, maka tugas akhir ini di harapkan dapat memberikan
manfaat:
1. Bagi Pendidik
Menjadi wacana dan bahan masukan dalam proses belajar mengajar terhadap
pemberian asuhan keperawatan dengan prioritas masalah gangguan integritas
kulit
2. Bagi Perawat
Meningkatkan pengetahuan perawat tentang gangguan integritas kulit : ulkus
dekubitus dan perawatan pada pada pasien serta dapat digunakan sebagai alat
bantu bagi perawat untuk mengevaluasi dala upaya peningkatan pelayanan
bagi pasien dengan masalah prioritas gangguan integritas kulit.
3. Bagi Penulis
Diharapkan penulis dapat menambah pengetahuan dan pengalaman yang
lebih mendalam dan upaya dalam memberikan asuhan keperawatan yang
khusus pada pasien dengan gangguan integritas kulit.
 BAB II
PENGELOLAAN KASUS

2.1 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar

Integritas Kulit
2.1.1 Definisi Integritas Kulit
Ulkus tekan, nyeri tekan, ulkus dekubitus, dan luka baring adalah istilah
yang digunakan untuk mejelaskan gangguan integritas kulit yang berhubungan
dengan tekanan yang lama dan tidak di atasi. Terminologi yang paling sering di
gunakan adalah ulkus tekan yang di tulis Wound, Ostomy, and Continence Nurses
Society. Ulkus tekan adalah cedera pada kulit dan jaringan lain yang berada di
bawahnya, biasanya di atas penonjolan tulang, akibat tekanan atau tekanan akibat
gaya gesek dan / atau pencukuran. Sejumlah faktor yang berkontribusi juga
berhubungan dengan ulkus tekan ; meskipun belum ada teori yang mendukung
faktor tersebut.

2.1.2 Patogenesis Ulkus

Tekanan adalah elemen terbesar yang menyebabkan ulkus tekan. Tiga
faktor yang berhubungan dengan tekanan berkontribusi pada perkembangan ulkus
tekan, yaitu:
1. Intensitas tekanan
Penelitian klasik mengidentifikasi tekanan pada ujung kapiler sebagai tekanan
minimal yang dapat menyebabkan kolapsnya kapiler (misalnya saat tekanan
melebihi tekanan normal kapiler 15-32 mmHg)(Potter & Perry, 2006) Oleh
karena itu, tekanan yang di berikan pada kapiler yang melebihi tekanan
kapiler normal dan pembuluh darah di hambat dalam periode waktu yang
lama akan menyebabkan iskemia jaringan. Jika klien mengalami penurunan
sensasi dan tidak dapat berespon terhadap ketidaknyamanan terhadap
iskemia, maka akan terjadi iskemia dan kematian jaringan.
2. Durasi tekan
Terdapat dua pertimbangan yang berhubungan dengan durasi tekanan.
Tekanan yang rendah pada periode waktu yang lama dan tekanan dengan
intensitas tinggi pada periode waktu yang singkat dapat menyebabkan
 kerusakan jaringan. Tekanan yang meningkat dapat menghambat aliran darah
dan nutrisi dan berkontribusi pada kematian sel (Potter & Perry, 2006).
Implikasi klinis pada durasi tekanan meliputi mengevaluasi tekanan
(memeriksa adanya hiperemia reaktif pada kulit) dan menentukan jumlah
waktu yang dibutuhkan klien untuk menoleransi tekanan (memeriksa untuk
memastikan apakah setelah melepaskan tekanan pada area yang sakit akan
pucat).
3. Toleransi jaringan
Kemampuan jaringan untuk menahan tekanan bergantung pada integritas
jaringan dan struktur pendukung. Faktor ekstrinsik gaya geser, gaya gesek,
dan kelembapan mempengaruhi kemampuan kulit untuk menoleransi tekan ;
semakin besar tingkat gaya geser, gaya gesek dan kelembapan; maka semakin
rentan kulit mengalami kerusakan akibat tekanan . Faktor kedua yang
berhubungan dengan toleransi jaringan akan kemampuan struktur yang
berada di bawah kulit (misalnya pembuluh darah, kolagen) untuk membantu
mendistribusikan kembali tekanan. Faktor sistemik seperti nutrisi rendah
memengaruhi toleransi jaringan akan tekanan yang di berikan dari eksternal.

2.1.3 Faktor Risiko Berkembangnya Ulkus Dekubitus

1. Gangguan persepsi sensorik
Klien dengan gangguan persepsi sensorik terhadap nyeri dan tekanan lebih
beresiko mengalami gangguan integritas kulit daripada klien dengan sensasi
normal. Klien dengan gangguan persepsi sensorik terhadap nyeri dan tekanan
adalah klien yang tidak mampu merasakan kapan sensasi pada bagian tubuh
mereka meningkat , adanya tekanan yang lama, atau nyeri . Oleh karena itu,
klien tanpa kemampuan untuk merasakan bahwa terdapat nyeri atau teknan
akan menyebabkan risiko berkembangnya ulkus tekan.
2. Gangguan mobilisasi
Klien yang tidak mampu mengubah posisi secara mandiri memiliki resiko
mengalami ulkus tekan. Misalnya klien dengan cedera tulang belakang
mengalami penurunan atau tidak memiliki sesasi motorik dan sensorik, serta
tidak mampu meresposisi pada penonjolan tulang.
3. Perubahan tingkat kesadaran
Klien yang bingung atau disorientasi atau yang memiliki perubahan tingkat
kesadaran, tidak mampu melindungi diri sendiri dari berkembangnya ulkus
tekan. Klien yang bingung atau disorientasi kadang mampu merasakan
tekanan tetapi tidak selalu mampu untuk memahami bagaimana melepaskan
tekanan atau mengomunikasikan ketidaknyamanan mereka. Klien yang koma
tidak dapat mempersepsikan tekanan dan tidak mampu bergerak secara
volunter untuk melepaskan tekanan.
4. Gaya geser
Gaya geser adalah peningkatan tekanan yang sejajar pada kulit yang berasal
dari gaya gravitasi, yang menekan tubuh dan tahanan (gesekan) di antara
klien dan permukaan. Misalnya, gaya geser terjadi saat kepala tempat tidur di
elevasikan dan penurunan rangka terjadi tetapi kulit tetap berada di tempat
karena gesekan dengan tempat tidur. Gaya geser juga terjadi saat
memindahkan klien dari tempat tidur ke usungan dan kulit klien ditarik
melalui tempat tidur. Saat geseran terjadi, kulit dan lapisan subkutan yang
melekat pada permukaan tempat tidur serta lapisan otot dan tulang meluncur
searah dengan pergerakan tubuh. Kapiler yang berada di bawah jaringan
teregang dan terjepit oleh gaya geser. Akibatnya, nekrosis terjadi di jaringan.
Kerusakan jaringan terjadi di jaringan dalam sehingga menyebabkan
kerusakan dermis.
5. Gaya gesek
Tekanan pada dua permukaan bergerak melintasi satu dan yang lainnya
seperti tekanan mekanik yang di gunakan saat kulit ditarik melintasi
permukaan kasar seperti linen tempat tidur, disebut dengan friksi. Tidak
seperti cedera geseran, cedera akibat gesekan memengaruhi epidermis atau
lapisan kulit yang paling atas. Kulit yang gundul tampak merah dan nyeri dan
terkadang disebut sebagai “ bagian yang terbakar”. Cedera akibat gaya gesek
terjadi pad klien yang gelisah, yang memiliki pergerakan yang tidak
terkontrol, seperti keadaan spasme, dan pada mereka yang kulitnya ditarik,
bukan diangkat dari permukaan tempat tidur selama perubahan posisi.
6. Kelembapan
Adanya kelembapan dan durasi kelembapan pada kulit meningkatkan risiko
pembentukan ulkus. Kelembapan mengurangi tahanan kulit pada faktor fisik
seperti tekanan dan/ atau gaya geser. Kondisi lembab yang terjadi dalam
waktu yang lama akan melembutkan kulit, membuat kulit lebih rentan
terhadap bahaya. Klien yang immobilisasi serta yang tidak mampu
melakukan kebutuhan higine sendiri, bergantung sepenuhnya pada perawat
untuk tetap menjaga kulit tetap kering dan utuh. Kelembapan kulit berasal
dari drainase luka, perspirasi yang berlebihan, serta inkontinensia fekal dan
urine.

2.1.4 Klasifikasi Ulkus

Sistem klasifikasi 4 (empat) tahap, yaitu:
1. Tahap 1: Kulit utuh, tidak ada kemerahan pada area yang terlokalisasi,
biasanya di atas permukaan kulit. Kulit dengan pigmentasi yang gelap
mungkin tidak memiliki pucat yng dapat dilihat; warna nya dapat berbeda
dari area di sekitarnya
2. Tahap 2: Kehilangan kulit sebagian, meliputi epidermis, dermis, atau
keduanya. Ulkus ini superfisial dan tampak secara klinis sebagai abrasi,
melepuh, atau membentuk kawah yang dalam.
3. Tahap 3: Kehilangan jaringan kulit seluruhnya. Lemak subkutaneus tampak;
tetapi tulang, tendon, dan otot tidak tampak. Cekungan (slough) dapat
tampak, tetapi tidak jelas dalamnya jaringan yang hilang. Dapat meliputi
lubang dan lorong.
4. Tahap 4: Kehilangan seluruh jaringan dengan tulang, tendon atau otot
tampak. Cekungan atau bekas luka tampak pada beberapa bagian luka. Dapat
meliputi lubang dan lorong.
2.1.5 Klasifikasi Luka
Luka (wound) adalah keadaan dan gangguan pada integritas dan fungsi
jaringan pada tubuh.
1. Proses penyembuhan luka
Penyembuhan luka meliputi proses fisiologis terpadu. Lapisan-lapisan
jaringan ikut terlibat dan kapasitas mereka untuk regenerasi menentukan
mekanisme perbaikan untuk beberapa luka. Terdapat dua jenis luka, yaitu
luka dengan atau tanpa kehilangan jaringan. Insisi pembedahan yang bersih
adalah contoh luka dengan kehilangan jaringan yang sedikit. Luka
pembedahan sembuh melalui penyembuhan primer. Ujung kulit menyatu
atau hampir bersatu dan risiko infeksi rendah. Penyembuhan terjadi dengan
cepat, dengan pembentukan bekas luka yang minimal serta infeksi dan
kerusakan sekunder yang di cegah. Sebaliknya, luka yang melibatkan
kehilangan jaringan, seperti luka bakar, ulkus tekan, atau literasi berat,
sembuh melalui penyembuhan sekunder. Luka dibiarkan terbuka hingga terisi
dengan jaringan bekas luka. Luka memerlukan waktu yang lama untuk
sembuh melalui penyembuhan sekunder, oleh karena itu resiko infeksi terjadi
lebih besar. Jika pembentukan bekas luka dari penyembuhan sekunder parah,
maka kehilangan fungsi jaringan permanen akan sering terjadi.
2. Perbaikan luka
Perbaikan luka dengan kehilangan jaringan sebagian adalah luka dangkal
yang meliputi hilangnya epidermis (lapisan atas) dan mungkin kehilangan
sebagian dermis. Luka sembuh melalui regenerasi karena dermis dapat
beregenerasi. Contoh penyembuhan ini adalah luka pembedahan yang bersih
melalu abrasi. Luka dengan kehilangan jaringan sebagian berkembang ke
penyembuhan dermis (meliputi kedua lapisan jaringan) melalui pembentukan
bekas luka karena struktur yang lebih dalam tidak dapat diregenerasi. Ulkus
tekan adalah contoh luka dengan kehilangan jaringan sebagian.
a. Perbaikan luka dengan jaringan sebagian
Trauma jaringan menyebabkan respons inflamasi, yang dapat
menyebabkan kemerahan dan pembengkakan pada area dengan jumlah
eksudat serosa yang sedang. Respon ini umumnya terbatas dalam 24 jam
 setelah luka terjadi. Sel epitel mulai beregenerasi, membentuk sel baru
untuk menggantikan sel yang hilang. Poliferasi dan migrasi epitel
dimulai pada kedua pinggiran luka dan epidermal yang membatasi bagian
epidermal, sehingga kemungkinan pembentukan permukaan yang cepat.
Sel epitel mulai bermigrasi melintasi dasar luka segera setelah luka
terjadi. Luka yang dibiarkan terbukan akan dapat membentuk permukaan
dalam 6-7 hari, sedangkan luka yang dibiarkan lembab akan membentuk
permukaanya dalam 4 hari. Perbedaan kecepatan penyembuhan
dihubungkan dengan kenyataan bahwa sel epidermal hanya bermigrasi
melalui permukaan yang lembab. Pada luka yang kering, sel bermigrasi
turun ke area yang lembab sebelum migrasi terjadi .
b. Perbaikan luka dengan kehilangan seluruh jaringan kulit
1) Fase inflamasi
Reaksi tubuh terhadap luka sendiri dan terjadi dalam beberapa menit
setelah cedera dan berakhir kira kira 3 hari.
2) Fase Proliferatif
Dengan tampaknya pembuluh darah baru karena proses perbaikan
terus terjadi, fase proliferatif dimulai dan berakhir dalam waktu 3-24
hari. Aktivitas utama selama fase ini adalah mengisi luka melalui
proses epitelialisasi.
3) Remodeling
Maturasi, tahap akhir proses penyemuhan luka, kadang terjadi lebih
dari satu tahun, bergantung pada kedalaman dan besarnya luka.

2.1.6 Komplikasi Penyembuhan Luka

1. Hemoragi
Hemoragi atau perdarahan yang berasal dari bagian luka adalah hal yang
normal selama dan segera setelah trauma awal terjadi
2. Infeksi
Infeksi luka adalah infeksi yang paling sering ditemukan yang berhubungan
dengan pelayanan kesehatan (nosokomial). Luka terinfeksi jika materi
purulen mengalir dari luka, meskipun jika kultur tidak dilakukan atau
memiliki hasil negatif.
3. Dehisens
Dehisens adalah pemisahan lapisan luka yang parsial atau total. Klien yang
beresiko mengalami penyembuhan yang buruk (misalnya; keadaan nutrisi
buruk, infeksi dan obesitas).
4. Eviserasi
Eviserasi adalah keluarnya organ dalam melalui pembukaan luka dimana
sering terjadi saat lapisan luka terpisah seluruhnya.

1. Pengkajian
Data dasar pengkajian yang di daptkan secara kontinu memberikan
informasi penting tentang integritas kulit klien dan meningkatnya risiko
perkembangan ulkus tekan. Fokus pada elemen spesifik seperti tingkat sensasi,
pergerakan, dan status kontinensia klien membantu dalam pengkajian kulit.
1. Kulit
Perawat secara kontinu mengkaji tanda-tanda berkembangnya ulkus pada
kulit. Klien dengan gangguan neurologis, klien dengan penyakitkronis pada
perawatan jangka panjang, klien dengan penurunan status mental, dan klien
pada unit perawatan intensif (ICU), onkologi, perawatan menjelang kematian,
atauklien ortopedik; meningkatkan potensi berkembangnya ulkus tekan.
2. Ulkus tekan
Karena ulkus tekan (pressure ulcer) memiliki banyak faktor etiologi, maka
pengkajian risiko ulkus tekan meliputi beberapa faktor yang penting. Hal ini
meliputi penggunaan alat prediktif yang tepat dab mengkaji mobilisasi,
nutrisi, adanya cairan tubuh serta tingkat kenyamanan klien.
3. Mobilisasi
Pengkajian meliputi pendokumentasian tingkat mobilisasi dan efek potensian
gangguan mobilitas pada integritas kulit. Pendokumentasian pengkajian
mobilisasi juga meliputi mendapatkan data yang berhubungan dengan tingkat
aktivitas,pengkajian rentan gerak, dan kekuatan otot.
 Tingkat Aktivitas
Tingkat
Kategori
Aktivitas/Mobilitas
Tingkat 0 Mampu merawat diri sendiri secara penuh
Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat
Tingkat 2 Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain
Tingkat 3 Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain, dan
peralatan
Tingkat 4 Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau
berpartisipasi dalam perawatan

Pengkajian Rentang Gerak

Derajat Rentang
Gerak Sendi
Normal
Bahu 180
Adduksi: Gerakan lengan ke lateral dari posisi samping ke
atas kepala
Siku 150
FleksiL Angkat lengan bawah kearah depan dan kearah
atas menuju bahu
Pergelangan Tangan
Fleksi: Tekuk jari-jari tangan ke arah bagian dalam lengan 80-90
bawah
Ekstensi: Luruskan pergelangan tangan dari posisi fleksi 80-90
Hiperekstensi: Tekuk jari-jari tangan ke arah belakang
sejauh mungkin 70-90
Abduksi: Tekuk pergelangan tangan ke sisi ibu jari ketika
telapak tangan menghadap keatas 0-20
Adduksi: Tekuk pergelangan tangan ke arah kelingking,
telapak tangan menghadap ke atas 30-50
 Tangan dan jari
Fleksi: Buat kepalan tangan 90
Ekstensi: Luruskan jari 90
Hiperekstensi: Tekuk jari-jari tangan ke belakang sejauh 30
mungkin
Abduksi: Kembangkan jari tangan 20
Adduksi: Rapatkan jari-jari tangan dari posisi abduksi 20

Derajat Kekuatan Otot

Persentase
Skala Karakteristik
Kekuatan Normal
0 0 Paralisis sempurna
1 10 Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi
atau dilihat
2 25 Gerakan otot penuh melawan gravitasi dengan
topangan
3 50 Gerakan yang normal melawan gravitasi
4 75 Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi
dan melawan tahanan minimal
5 100 Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal
melawan gravitasi dan tahanan penuh

4. Status Nutrisi
Pengkajian status nutrisi klien adalah bagian integral data pengkajian awal
pada klien yang berisiko mengalami gangguan integritas kulit dan luka.
Malnutrisi adalah faktor resiko utama terhadap berkembangnya ulkus tekan.
5. Cairan Tubuh
Paparan kulit pada cairan tubuh secara kontinu meningkatkan resiko
kerusakan kulit dan pembentukan ulkus tekan pada klien. Pentingnya untuk
mencegah dan mengurangi paparan cairan tubuh pada klien; saat paparan
terjadi, perlu memberikan perawatan kebersihan diri dan kulit dengan sangat
cermat.
6. Nyeri
Hingga saat ini, baru ada sedikit penelitian tentang nyeri dan ulkus tekan.
7. Luka
Perawat sering mengkaji luka dalam dua keadaan, yaitu: saat cedera terjadi
sebelum perawatan atau sesudah terapi, serta saat luka tidak stabil. Masing-
masing keadaan mengharuskan perawat untuk membuat observasi dan
melakukan tindakan yang berbeda. Tanpa melihat tatanan kesehatan apa pun,
harus mulai mengumpulkan informasi yang berhubungan penyebab dan
riwayat luka.

2. Analisa Data
Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status
kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya
sendiri, dan hasil konsultasi dari media atau profesi kesehatan lainnya. Data fokus
adalah data tentang perubahanan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan
dan masalah kesehatan serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan
terhadap klien (Potter & Perry, 2005).
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang pasien yang
dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah masalah, serta kebutuhan-
kebutuhan keperawatan dan kesehatan pasien. Pengumpulan informasi merupakan
tahap awal dala proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, di dapatkan
data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi pasien. Selanjutnya data dasar
tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan
asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-
masalah pasien. Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk ke rumah sakit
(initial assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah/ melengkapi data
(re-assessment) (Potter & Perry, 2005).
Tujuan Pengumpulan Data
1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan pasien
2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan pasien
3. Untuk menilai keadaan kesehatan pasien
4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah- langkah
berikutnya
 Tipe Data:
1. Data Subjektif
Data yang didapatkan dari pasien sebagai suatu pendapat terhadap suatu
situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh
perawat,mencakup persepsi, perasaan, ide pasien tentang status kesehatannya.
Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustasi,
mual, perasaan malu (Potter & Perry, 2005).
2. Data Objektif
Data yang dapat di observasi dan di ukur, dapat diperoleh menggunakan
pasca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya
frekuensi nadi, pernapasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat
kesadaran (Potter & Perry, 2005). Dan terdiri dari tiga karekteristik data
sebagai berikut:
a. Lengkap
Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah
klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari.
Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien tersebut
dengan menanyakan hal hal sebagai berikut; Apakah tidak mau makan
karena tidak ada nafsu makan atau disengaja ? Apakah karena adanya
perubahan pola makan atau hal-hal yang patologis? Bagaimana respon
pasien mengapa tidak mau makan (Potter & Perry, 2005).
b. Akurat dan Nyata
Perawat harus berpikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar
tidaknya apa yang di dengar, dilihat, diamati dan diukur melalui
pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin
meragukan. Apabila perawat merasa kurang jelas atau kurang mengerti
terhadap data yang telah dikumpulkan, maka perawat harus
berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti. Misalnya, pada
observasi: selalu diam dan sering menutup mukanya dengan kedua
tangannya. Perawat berusaha mengajak pasien berkomunikasi, tetapi
pasien selalu diam dan tidak menjawab pertanyaan perawat. Jika keadaan
pasien tersebut ditulis oleh perawat bahwa pasien depresi berat, maka hal
 itu merupakan perkiraan dari perilaku pasien dan bukan data yang aktual.
Diperlukan penyelidikan lebih lanjut untuk menetapkan kondisi pasien,
dokumentasikan apa adnya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian
(Potter & Perry, 2005).
c. Relevan
Pencatatan data yang kompherensif biasanya menyebabkan banyak sekali
data yang harus di kumpulkan. Kondisi seperti ini bisa di antisipasikan
dengan membuat data komprehensif tetapi singkat dan jelas (Potter &
Perry, 2005).

3. Diagnosa Keperawatan
Pengkajian menyatakan pengelompokan data menunjukkan apakah adanya
gangguan integritas kulit yang aktual atau risiko. Diagnosa keperawatan
dikembangkan berdasarkan data pengkajian. Selain itu, data pengkajian harus
berisi batasan karakteristik yang tepat untuk mendukung label diagnostik.
Diagnosa keperawatan juga harus meliputi kemungkinan penyebab masalah yang
dialami klien.

4. Intervensi
Perawat merencanakan intervensi teraupetik pada klien yang berisiko
aktual atau potensial gangguan integritas kulit. Berbagai terapi ini di buat menurut
tingkat keparahan risiko pada klien, dan rencana tersebut dibuat secara individu
menurut tahap perkembangan, tingkat kesehatan, harapan individu, dan tujuan
manajemen kesehatan keseluruhan.
1. Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan kerusakan mekanis dari
jaringan sekunder akibat tekanan dan gesekan.
Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi:
a. Mengidentifikasi faktor penyebab luka decubitus.
b. Mengidentifikasi rasional untuk pencegahan dan tindakan.
c. Berpartisipasi dalam rencana tindakan yang diprogramkan untuk
meningkatkan penyembuhan luka.
 Intervensi Rasional
1. Observasi ukuran, warna, 1. Untuk mengetahui sirkulasi pada
kedalaman luka, jaringan daerah yang luka.
nekrotik dan kondisi sekitar luka. 2. Demam mengidentifikasikan
2. Pantau/ evaluasi tanda- tanda adanya infeksi.
vital dan perhatikan adanya 3. Mengetahui tingkat keparahan
demam. pada luka.
3. Identifikasi derajat 4. Mencegah terpajan dengan
perkembangan luka tekan (ulkus) organisme infeksius, mencegah
4. Lakukan perawatan luka dengan kontaminasi silang, menurunkan
tehnik aseptik dan antiseptik. resiko infeksi.
5. Bersihkan jaringan nekrotik. 5. Mencegah auto kontaminasi
6. Kolaborasi: a. Membuang jaringan nekrotik/
a. Irigasi luka. luka eksudat untuk
b. Beri antibiotik oral, topical, meningkatkan penyembuhan
dan intra vena sesuai indikasi. b. Mencegah atau mengontrol
c. Ambil kultur luka. infeksi.
c. Untuk mengetahui pengobatan
khusus infeksi luka.

2. Gangguan mobilisasi berhubungan dengan gangguan

neuromuskular Tujuan dan kriteria hasil:
a. Klien mampu melakukan mobilitas fisik sesuai dengan kemampuannya
secara mandiri setiap hari
b. Klien mampu mengungkapkan bertambahnya kekuatan dan daya tahan
ekstremitas yang lumpuh
c. Klien dapat melakukan latihan rentang gerak pada sendi/ ekstremitas
yang lumpuh secara mandiri
d. Gangguan mobilitas fisik teratasi, tonus otot meningkat
 Intervensi Rasional
1. Kaji kemampuan mobilitas dan 1. Memberikan informasi yang
tingkat ketergantungan pasien (0- berhubungan dengan perubahan
4 skala) tingkatan kemampuan klien dan
kedn fisik klien
2. Kaji kekuatan otot klien (0-5) 2. Merencanakan intervensi dan
menentukan perkembangan
kekuatan otot/mobilitas sendi
pasien sebelum dan sesudah
dilakukan latihan rentang gerak
(ROM)
3. Monitor tanda tanda vital 3. Tanda tanda vital merupakan
acuan untuk mengetahui kondisi
pasien dan untuk dapat
mengetahui apa yang harus
dilakukan jika ditemukan
keadaan yang jauh dari normal
4. Ajarkan klien latihan rentang 4. Meningkatkan pemulihan massa
gerak aktif dan pasif, libatkan otot, tonus oto dan kekuatan otot
keluarga dalam melakukan dan sendi
tindakan
5. Libatkan keluarga klien dalam 5. Peran keluarga merupakan
perawatan untuk mencegah motivasi diri klien untuk
depresi dan kebosan yang menikmati perawatan yang di
berkaitan terapi mobilisasi ROM berikan
6. Lakukan latihan pemanasan atau 6. Periode pemanasan atau
peregangan terlebih dahulu peregangan yang dilakukan
dengan mudah dilakukan dan perlahan sebelm memulai latihan
tidak membutuhkan kekuatan otot akan membantu otot untuk
yang terlalu besar mempersiapkan diri untuk
menghadapi kerja yang lebih
berat secara bertahap
 7. Ajarken teknik ambulasi dan 7. Untuk mencegah meningkatnya
berpindah yang aman keparahan stroke
8. Ajarkan keluarga dalam 8. Peran keluarga sangat membantu
melakukan latihan rentang gerak peningkatan kesehatan pasien
mobilisasi (ROM) sesuai dengan dalam mobilisasi fisik di rumah
perwatan klien

3. Defisit perawatan diri mandi berhubungan dengan menurunnya kekuatan otot

dan daya tahan
Tujuan dan kriteria hasil:
a. Klien mampu mengungkapkan kenyamanan dan kepuasan dengan
kebersihan tubuh
b. Klien mampu memberikan dan mengeringka tubuh
c. Melakukan aktifitas perawatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri
Intervensi Rasional
1. Kaji kemampuan untuk 1. Untuk membantu merencanakan
menggunakan alat bantuan intervensi dan mempersiapkan
alat bantu
2. Kaji membran mukosa oral dan 2. Mengetahui data dasar dalam
kebersihan tubuh setiap hari melakukan intervensi
3. Pantau kebersihan kuku 3. Agar kuku klien bersih
Berdasarkan kemampuan
perawatan diri klien
4. Bantu klien dalam melakukan 4. Mempertahankan rasa nyaman
kebersihan badan, mulut, rambut
dan kuku
5. Ajarkan klien/keluarga 5. Meningkatkan pengetahuan klien
penggunaan metode alternatif
untuk mandi dan hygiene mulut
6. Bantuan perawatan dari (NIC): 6. Membantu pasien untuk
Berikan bantuan sampai pasien memenuhi hygiene pribadi, dan
benar-benar mampu melakukan meningkatkan rasa nyaman
 perawatan diri, letakkan peralatan
mandi di dekat pasien
7. Anjurkan klien untuk melakukan 7. Menumbuhkan kemandirian
sendiri perawatan dirinya jika dalam perawatan dan menambah
klien mampu pengetahuan klien
8. Berikan umpan balik positif atas 8. Meningkatkan harga diri klien
usaha klien
9. Berikan pendidikan kesehatan 9. Menambah pengetahuan klien
tentang kebersihan diri pada
pasien
2.2 Asuhan Keperawatan Kasus

PROGRAM DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN USU

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT DR. PIRNGADI

1. Pengkajian
Biodata
Nama Pasien : Ny. K
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 58 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Marelan VI Lingkungan 25
Tanggal Masuk RS : 05/05/2017
No. Register : 01. 02. 94. 97
Ruang/Kamar : Unit Stroke
Golongan Darah :B
Tanggal Pengkajian : 09/05/2017
Tanggal Operasi :-
Diagnosa Medis : Stroke Haemorogik

I. Keluhan Utama
Keluarga Ny. K mengatakan adanya kulit yang luka pada bagian bawah
tulang ekor dan selama perawatan di rumah, jarang dilakukan mobilisasi.
Keluarga Ny. K mengatakan bahwa pada bagian tubuh ekstremitas atas dan
bawah lumpuh sehingga tidak bisa digerakkan.
II. Riwayat Kesehatan Sekarang
A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya
Keluarga Ny. K mengatakan penyebab lumpuhnya, karena penyakit
hiprtensi yang dia alami.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Keluarga Ny. K mengatakan selama perawatan di rumah tidak ada
dilakukan mobilisasi yang signifikan.
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
-
2. Bagaimana dilihat
Ny. K terlihat bedrest total dengan ekstremitas atas dan bawah
terlihat oedem.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Di bagian tubuh ektremitas atas dan bawah.
Dan lokasi luka di bagian tulang ekor belakang.
2. Apakah menyebar
Selama perawatan hanya terlihat oedem ekstremitas dan bagian
bawah saja.
D. Severity
Keluarga Ny. K mengatakan bagian tubuh yang lumpuh tidak dapat
bergerak, dan menyebabkan Ny. K tidak dapat bergerak segingga bedrest
total.
E. Time
Dua minggu sebelum masuk rumah sakit

III. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

A. Penyakit yang pernah dialami
Hipertensi
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Ny. K mendapat terapi kusuk selama perawatan di rumah
 C. Pernah dirawat/dioperasi
Tidak pernah
D. Lama dirawat
-
E. Alergi
Tidak ada riwayat alergi
F. Imunisasi
Keluarga Ny. K kurang mengetahui status imunisasinya
IV. Riwayat Kesehatan Keluarga
A. Orang Tua
Tidak dikaji
B. Saudara Kandung
Tidak dikaji
C. Penyakit Keturunan yang ada
Keluarga pasien mengatakan tidak ada penyakit yang serius yang
diderita oleh keluarga.
D. Anggota Keluarga yang Meninggal
Ayah dan ibu klien
E. Penyebab Keluarga Meninggal
Penyebabnya tidak diketahui secara pasti.

V. Riwayat Keadaan Psikososial

A. Bahasa yang digunakan
Bahasa indonesia
B. Persepsi pasien tentang penyakitnya
-
C. Konsep Diri
1. Peran Diri
Sebagai seorang istri bagi suaminya dan sebagai seorang ibu dari
anak-anaknya.
2. Ideal Diri
Suami klien berharap sang istri dapat sembuh seperti sedia kala.
 VI. Status Mental
Ny. K mengalami penurunan
kesadaran Tingkat kesadaran
Somnolen
Dengan GCS =
7 E= 3
V= 2
M=2
VII. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum
Ny. K mengalami penurunan kesadaran
B. Tanda-tanda vital
1. Suhu tubuh : 36.5◦C
2. Tekanan darah : 140/100
3. Nadi : 84 x/i
4. Pernapasan : 22 x/i
5. Tb : 150 cm
6. BB : 80 kg
C. Pemeriksaan Head to
toe
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk
Normal dan simetris
b. Kulit kepala
Tidak ada peradangan maupun bekas luka didaerah kepala
yang merusak integritas jaringan kulit kepala.
2. Rambut
a. Penyebaran dan keadaan rambu
Rambut pasien menyebar secara merata pada kepala, berwarna
Hitam, rambut sedikit rontok dan tidak berketombe.
b. Bau
Tidak ada bau saat pengkajian dilakukan.
c. Warna rambut
Warna rambut
hitam.
3. Wajah
a. Warna kulit wajah: sawo matang
b. Struktur wajah
Pipi kanan agak sedikit naik dan pipi kiri sedikit turun
4. Mata
a. Kelengkapan dan keseimbangan
Organ mata terlihat dalam keadaan lengkap dan simetris.
b. Konjungtiva dan sklera
Konjungtiva pasien terlihat
anemis
c. Pupil
Pupil isokor terhadap reflek cahaya.
d. Kornea dan iris
Kornea dan iris simetris dan dalam bentuk serta warna yang
normal.
5. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum
Tulang hidung dalam keadaan nornal, septum nasi dalam
keadaan normal.
b. Lubang hidung
Lubang hidung dalam keadaan simetris.
c. Cuping hidung
Pasien tidak bernapas dengan cuping hidung.
6. Telinga
a. Bentuk telinga
Bentuk daun telinga dalam keadaan normal dan simetris.
b. Ukuran telinga
Ukuran telinga dalam keadaan normal dan simetris antara kiri
dan kanan.
c. Lubang telinga
Lubang telinga ada dan diameter lubang telinga dalam keadaan
normal dan simetris antara kiri dan kanan.
7. Mulut dan faring
a. Keadaan bibir
Mukosa bibir terlihat kering
b. Keadaan gusi dan gigi
Gusi dalam keadaan
baik
c. Keadaan lidah
Keadaan lidah
baik.
d. Orofaring
Orofaring tidak terdapat tanda-tanda peradangan.
8. Leher
a. Posisi trakea
Posisi trakea dalam keadaan baik, tidak ada massa yang teraba
b. Thyroid
Tidak ada pembengkakan pada kelenjar thyroid
c. Kelenjar Limfa
Tidak ada pembengkakan kelenjar limfa
d. Vena jugularis
Vena jugularis teraba
e. Denyut nadi karotis
Denyut nadi karotis teraba dan frekuensinya sama dengan
frekuensi denyut nadi radialias.
9. Pemeriksaan integumen
a. Kebersihan
Ny. K tidak mampu melakukan kebersihan secara mandiri dan
kulit terlihat kering.
b. Kehangatan
Hangat
c. Warna
Warna kulit sawo matang
d. Turgor
Terdapat edema pada daerah ekstermitas atas dan bawah
e. Kelembaban
Kering
 f. Kelainan pada kulit
Terdapat luka tekan yg mulai menyebar pada daerah tulang
yang menonjol di bagian tulang ekor.
10. Pemeriksaan thoraks/ dada
a. Inspeksi thoraks
Thoraks pasien dalam keadaan normal, tidak terlihat kelainan
pada bentuk thoraks pasien, tidak ada kelainan pada bentuk
tulang belakang pasien.
b. Pernafasan
Sifat pernapasan pasien terlihat kombinasi antar pernapasan
dada dan pernapasa perut, dengan frekuensi 22x/i.
c. Tanda kesulitan benafas
Tidak ada tanda kesulitan saat pasien bernapas.
11. Pemeriksaan paru
a. Palpasi getaran suara
Adanya vocal fremitus yang simetris antara kiri dan kanan.
b. Perkusi
Terdengar sonor pada saat memperkusi paru-paru pasien.
c. Auskultasi
Bunyi nafas vesikuler dan tidak ada terdengar bunyi suara
nafas tambahan.
12. Pemeriksaan jantung
a. Inspeks
i
Normal
b. Palpasi
Tidak ada pembengkakkan saat dipalpasi
c. Perkusi
Saat dilakukan perkusi terdengar suara dullness
d. Auskultasi
Saat dilakukan auskultasi tidak terdengar suara tambahan
13. Pemeriksaan abdomen
a. Inspeksi
Abdomen terlihat dalam keadaan simetris
b. Auskultasi
Terdengar bunyi peristaltik
c. Perkusi
Terdengar bunyi timpani
d. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.
14. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
a. Genitalia
Normal tidak terdapat kelainan
b. Anus dan perineum
Anus dan perineum ada dalam bentuk yang normal dan tidak
ada mengalami kelainan.
15. Pemeriksaan muskuluskeletal/ekstremitas (kesimetrisan,
kekuatan otot, edema)
a. Kesimetrisan otot
Simetris kanan dan
iri
b. Kekuatan otot
Sangat bergantung terhadap anggota keluarga, karena
ekstremitas atas dan bawah mengalami kelumpuhan.
16. Pemeriksaan neurologi (Nervus cranialis)
a. Nervus I (olfaktorius)
Tidak dikaji
b. Nervus 2 (optikus)
Penglihatan pasien masih dalam keadaan baik
c. Nervus 3 (okulomotorius), 4 (troklearis) dan Nervus 6
9abdusen) kerjasama 3 nervus penglihatan pasien dalam
keadaan baik dimana pasien mampu untuk menggerakkan mata
keatas dan kebawah, pasien dapat membuka mata dengan baik,
elevasi kelopak mata baik.
 d. Nervus 5 (Trigeminus)
Fungsi terganggu, Ny. K tidak dapat merasakan sentuhan tajam
di bagian ekstremitas atas dan bawah
e. Nervus 8 (Vestibulokoklearis)
Dalam keadaan baik, karena saat dipanggil, dia memberi
respon
f. Nervus 9 (Glossofaringues) dan Nervus 10 (vagus)
Dalam keadaan kurang baik, dimana klien menggunakan NGT.
g. Nervus 11 assesorius spinal
Pasien dapat menggerakkan kepalanya ke kanan dan ke kiri,
tidak terlihat ada kekakuan saat pasien menggerakkan
meskipun secara perlahan
h. Nervus 12
(Hipoglossus) Tidak
dikaji
17. Fungsi Motorik
Fungsi motorik pasien dalam keadaan kurang baik.
18. Fungsi Sensorik
Fungsi sensorik pasien dalam kondisi kurang baik, karena kurang
merasakan sentuhan yang diberikan baik itu sentuhan halus, tajam
ataupun tumpul dan juga sentuhan berupa suhu (panas dan dingin).
Pasien masih dapat merespon sentuhan yang diberikan baik itu
sentuhan halus, tajam ataupun tumpul dan juga sentuhan berupa
suhu (panas dan dingin).
19. Refleks (bisep, trisep,brachioradialis, tendon aciles, plantar)
Ny. K tidak merasakan refleks pada bagian ekstremitas atas dan
bawah.

VIII. Pola Kebiasaan Sehari-hari

A. Pola makan dan minum
1. Frekuensi makan
2 kali satu hari
2. Alergi
Tidak ada riwayat alergi
 3. Mual dan
muntah Tdk ada
4. Waktu pemberian
makan Pagi, siang dan
sore
5. Jenis makan
Sonde dan susu cair
B. Perawatan diri (personal hygiene)
a. Kebersihan tubuh
Ny. K tidak mampu melakukan kebersihan diri secara mandiri dan
dibantu oeh keluarga.
b. Kebersihan gigi dan mulut
Gigi pasien tampak kotor dan muut tampak kering.
c. Kebersihan kuku kaki dan tangan
Kebersihan kuku kaki tampak sedikit kotor
C. Pola kegiatan atau aktivitas
Ny. K tidak mampu bergerak ke kamar mandi secara mandiri, sehingga
aktivitas mandi dan eliminasi di bantu oleh keluarganya, terutama
suaminya.
D. Pola eliminasi
1. Buang Air Besar (BAB)
a. Karakter feses
Kuning lembek
b. Riwayat perdarahan
Tidak ada perdarahan saat pasien BAB
c. Penggunaan laktasif
Tidak ada
d. Diare
Tidak ada
2. Buang Air Kecil (BAK)
a. BAK
Klien menggunakan kateter
b. Karakter urine
Berwarna kuning tidak pekat dan berbau khas
 c. Nyeri/rasa terbakar/ kesulitan
BAK Tidak ada
d. Riwayat penyakit ginjal/ kandung
kemih Tidak ada
e. Penggunaan
diuretik Tidak ada
f. Upaya mengatasi
masalah Tidak ada

2. Analisa Data
Masalah
No Data Penyebab
Keperawatan
1 Ds: Kerusakan Kerusakan
Keluarga Ny. K mengatakan adanya mekanis dari integritas
kulit yang luka pada bagian bawah jaringan kulit
tulang ekor dan selama perawatan di sekunder
rumah, jarang dilakukan mobilisasi akibat tekanan
karena
Do: immobilisasi
1. Ulkus pada bagian bokong/ tulang terlalu lama
ekor dengan panjang 10 Cm, lebar 5
Cm dan kedalamannya 2 Cm, tidak
terdapat pus. Mulai mengalami
granulasi
Luka merah = 50%
Kuning = 30 %
Jaringan hitam = 20%
2. Ulkus dicubitus derajat III TTV:
RR: 22 x/menit
TD: 140/100
N: 84x/menit
T: 36.50
2 Ds: Gangguan Gangguan
Keluarga Ny. K mengatakan bahwa pada Neuromuskular Mobilisasi
bagian tubuh ekstremitas atas dan bawah
lumpuh sehingga tidak bisa di gerakkan
dan selama perawatan di rumah, jarang
dilakukan mobilisasi

Do:
Ny. K terlihat bedrest total, rentang
gerak Ny. K sangat terbatas, dengan
mobilisasi Ny. K = 4
Yaitu sangat bergantung dan tidak dapat
berpartisipasi dalam perawatan
3 Ds: Menurunnya Defisit
Keluarga Ny. K mengatakan tidak kekuatan otot perawatan
mampu bergerak ke kamar mandi sendiri dan daya tahan diri
sehingga pengaturan dan melakukan
kebersihan, perawatan diri sendiri, di
bantu oleh keluarganya

Do:
1. Makan:
Ny. K tidak dapat makan sendiri
sehingga di bantu oleh perawat
Frekuensi makan 2 kali sehari
Jenis makan sonde dan susu
Pagi dan sore sonde
Siang susu
2. Mandi:
Ny. K tidak dapat melakukan
kebersihan diri sendiri
Ny. K juga tidak mampu bergerak ke
 kamar mandi sendiri sehingga
pengaturan posisi di kamar mandi
dan perawatan kebersihan dibantu
oleh keluarganya.
Selama perawatan di rumah sakit
Ny. K dimandikan 2 hari sekali,
selebihnya hanya di bersihkan
dengan waslab setiap harinya.
3. Berhias
Ny. K tidak memakai baju sendiri,
menyisir rambut, memotong kuku
tanpa bantuan keluarga maupun
perawat.
4. Eliminasi:
a. BAB : Karakter feses kuning
lembek
Tidak ada perdarahan, diare, dan
penggunaan laktasif
b. BAK: Klien menggunakan
kateter
Karakter urine berwarna kuning,
berbau khas dan tidak pekat
Tidak ada penggunaan deuretik
dan tidak terdapat riwayat
penyakit ginjal

3. Rumusan Masalah
Masalah Keperawatan
1. Kerusakan Integritas Kulit
2. Gangguan Mobilisasi
3. Defisit perawatan diri
4. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
1. Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan kerusakan mekanis
jaringan sekunder akibat tekanan, dan gesekan
2. Gangguan mobilisasi berhubungan dengan gangguan neuromuskular
3. Defisit perawayan diri mandi berhubungan dengan menurunnya kekuatan otot
dan daya tahan

5. Perencanaan Keperawatan
Hari/ Perencanaan
Diagnosa Rasional
Tanggal Keperawatan
Selasa Kerusakan Tujuan : 1. Mengetahui
09 Mei integritas kulit Setelah dilakukan keadaan luka dan
2017 yang tindakan keperawatan kelainan yang ada
berhubungan maka : Tidak terjadi didaerah sekitar
dengan kerusakan yang lebih luka.
kerusakan parah dan integritas kulit 2. Mengetahui tingkat
mekanis dari terpelihara keparahan kepada
jaringan Kriteria Hasil: luka.
sekunder 1. Keadan luka 3. Mencegah
akibat tekanan membaik granulasi terjadinya luka
karena (+), pus (-) yang lebih luas.
immobilitas 2. Menunjukkan 4. Peningkatan suhu
yang terlalu penyembuhan ulkus dan denyut nadi
lama 3. Menunjukkan akan menunjukan
regenerasi jaringan infeksi pada luka
4. Keluarga klien dapat 5. Mobilisasi dapat
berpartisipasi dalam mengurangi
rencana pengobatan tekanan pada
untuk meningkatkan daerah luka.
penyembuhan
jaringan luka
 Mandiri:
1. Kaji atau catat,
ukuran, warna,
kedalaman luka.
Perhatikan jaringan
nekrotik dan kondisi
sekitar luka.
2. Identifikasi derajat
perkembangan luka
tekan (ulkus).
3. Kurangi atau
hilangkan factor-
faktor yang
mempengaruhi
berkembangnya atau
meluasnya ulkus.
4. Pantau TTV
5. Anjurkan keluarga
untuk membantu
klien melakukan
mobilisasi dengan
miring kanan atau
miring kiri setiap 2
jam sekali/ pada saat
jam besuk.
Rabu, Gangguan Tujuan: 1. Memberikan
10 Mei mobilisasi Setelah dilakukan asuhan informasi yang
2017 berhubungan keperawatan diharapkan berhubungan
dengan klien mampu melakukan dengan perubahan
gangguan mobilitas fisik sesuai tingkatan
neuromuskular dengan kemampuannya kemampuan klien
secara mandiri dan keadaan fisik
Kriteria Hasil: klien
1. Klien mampu 2. Merencanakan
mengungkapkan intervensi dan
bertambahnya menentukan
kekuatan dan daya perkembangan
tahan ekstremitas kekuatan otot/
yang lumpuh mobilitas sendi
2. Klien dapat pasien sebelum
melakukan latihan dan sesudah
rentang gerak pada dilakukan latihan
sendi/ ekstremitas rentang gerak
yang lumpuh secara (ROM)
mandiri 3. Acuan untuk
3. Gangguan mobilitas mengetahui
fisik teratasi, tonus kondisi pasien
otot meningkat 4. Menigkatkan
Mandiri: pemulihan massa
1. Kaji kemampuan otot, tonus otot dan
mobilitas dan tingkat kekuatan otot dan
ketergantungan sendi
mobilitas klien 5. Peran keluarga
2. Kaji kekuatan otot mendukung
klien motivasi diri untuk
3. Monitor tanda-tanda menikmati
vital perawatan yang di
4. Ajarkan klien latihan berikan
rentang gerak aktif 6. Periode pemanasan
dan pasif, libatkan atau peregangan
keluarga dalam yang dilakukan
melakukan tindakan perlahan sebelum
5. Libatkan keluarga memulai latihan
dalam perawatan akan membantu
 untuk mencegah otot untuk
depresi dan mempersiapkan
kebosanan yang diri untuk
berkaitan terapi menghadapi kerja
mobilisasi ROM yang lebih berat
6. Lakukan latihan secara bertahap
pemanasan atau 7. Untuk mencegah
peregangan terlebih meningkatnya
dahulu dengan keparahan stroke
mudah dilakukan dan 8. Peran keluarga
tidak membutuhkan sangat membantu
kekuatan otot yang peningkatan
terlalu besar kesehatan klien
7. Ajarkan teknik dalam mobilisasi
ambulasi dan fisik di rumah
berpindah yang aman maupun di rumah
8. Ajarkan keluarga sakit
dalam melakukan
latihan rentang gerak
mobilisasi (ROM)
sesuai dengan
perawatan klien
Kamis, Defisit Tujuan: 1. Mengetahui data
11 Mei perawatan diri Setelah dilakukan dasar dalam
2017 mandi tindakan keperawatan melakukan
berhubungan diharapkan klien ataupun intervensi
dengan keluarga klien mampu 2. Mempertahankan
menurunnya melakukan tindakan rasa nyaman
kekuatan otot personal hygine 3. Meningkatkan
dan daya tahan Kriteria Hasil: pengetahuan
Klien mampu merespon keluarga klien
kenyamanan dan 4. Membantu pasuen
kepuasan dengan untuk memenuhi
kebersihan tubuh hygiene pribadi,
Mandiri: dan menigkatkan
1. Kaji membran rasa nyaman
mukosa oral dan
kebersihan tubuh
setiap hari
2. Bantu klien dalam
melakukan
kebersihan badan,
mulut, rambut, dan
kuku
3. Ajarkan keluarga
klien penggunaan
metode alternatif
untuk mandi dan
hygiene mulut
4. Bantu perawatan dari
(NIC):
Berikan bantuan
sampai klien benar-
benar mampu
melakukan perawatan
diri
6. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Hari/ No Implementasi Evaluasi
Tanggal Dx Keperawatan (SOAP)
Selasa, 1 1. Mengaji atau mencatat, S:
09 Mei ukuran, warna, Keluarga Ny. K mengatakan
2017 kedalaman luka. adanya kulit yang luka pada
Perhatikan jaringan bagian bawah tulang ekor dan
nekrotik dan kondisi selama perawatan di rumah,
sekitar luka. jarang dilakukan mobilisasi
2. Mengidentifikasi
O:
derajat perkembangan
Ulkus pada bagian bokong/
luka tekan (ulkus).
tulang ekor dengan panjang 10
3. Mengurangi atau
Cm, lebar 5 Cm dan
hilangkan factor-faktor
kedalamannya 2 Cm, tidak
yang mempengaruhi
terdapat pus. Mulai mengalami
berkembangnya atau
granulasi.
meluasnya ulcus.
Luka merah = 50 %
4. Memantau TTV
Kuning = 30 %
5. Menganjurkan keluarga
Jaringan hitam = 20 %
untuk membantu klien
TTV :
melakukan mobilisasi
N : 84 x/menit
dengan miring kanan
Td: 140/100 mmhg
atau miring kiri setiap 2
Suhu : 36.5oc
jam sekali/ pada saat
RR: 22 x/menit.
jam besuk.

A:
Integritas kulit masih dalam
proses perawatan

P:
1. Observasi ukuran, warna,
kedalaman luka, jaringan
 nekrotik dan kondisi luka
2. Identifikasi derajat
perkembangan luka tekan
3. Perawatan luka dengan
tekhnik antiseptik
4. Bersihkan jaringan nekrotik
5. Kolaborasi untuk irigasi luka,
pemberian antibiotik oral,
topical, dan intravena sesuai
irigasi dan pengambilan
kultur luka dan pantau terus
TTV
Rabu, 2 1. Mengkaji kemampuan S:
10 Mei mobilitas dan tingkat Keluarga Ny. K mengatakan
2017 ketergantungan bahwa pada bagian tubuh
mobilitas klien ekstremitas atas dan bawah
2. Mengkaji kekuatan otot lumpuh sehingga tidak bisa di
klien gerakkan dan selama perawatan
3. Memonitor tanda-tanda di rumah, jarang dilakukan
vital Ny. K mobilisasi
4. Mengajarkan klien
O:
latihan rentang gerak
Ny. K terlihat bedrest total,
aktif dan pasif, libatkan
rentang gerak Ny. K sangat
keluarga dalam
terbatas. Tigkat keterbatasan
melakukan tindakan
mobilisasi Ny. K = 4
5. Melibatkan keluarga
Yaitu sangat bergantung dan
dalam perawatan untuk
tidak dapat berpartisipasi dalam
mencegah depresi dan
perawatan
kebosanan yang
berkaitan terapi
A: Masalah belum teratasi
mobilisasi ROM
Belum ada perubahan pada
masalah ny. K
 6. Melakukan latihan P:
pemanasan atau Lanjutkan perawatan mobilisasi
peregangan terlebih pada Ny. K
dahulu dengan mudah
dilakukan dan tidak
membutuhkan kekuatan
otot yang terlalu besar
7. Mengajarkan teknik
ambulasi dan berpindah
yang aman
8. Mengajarkan keluarga
dalam melakukan
latihan rentang gerak
mobilisasi (ROM)
sesuai dengan
perawatan klien
Kamis, 3 1. Mengkaji membran S:
11 Mei mukosa oral dan Keluarga Ny. K mengatakan
2017 kebersihan tubuh setiap tidak mampu bergerak ke kamar
hari mandi sendiri sehingga
2. Membantu klien dalam pengaturan dan melakukan
melakukan kebersihan kebersihan, perawatan diri
badan, mulut, rambut, sendiri, di bantu oleh
dan kuku keluarganya
3. Mengajarkan keluarga
O:
klien penggunaan
Ny. K tidak dapat mlakukan
metode alternatif untuk
kebersihan diri sendiri dan Ny. K
mandi dan hygiene
juga tidak mampu bergerak ke
mulut
kamar mandi sendiri sehingga
4. Bantu perawatan dari
pengaturan posisi di kamar
(NIC):
mandi dan perawatan kebersihan
Memberikan bantuan
sampai klien benar- dibantu oleh keluarganya.
benar mampu
A: Masalah belum teratasi
melakukan perawatan
Belum ada perubahan pada
diri
kemampuan perawatan diri pada
Ny. K

P: Intervensi dilanjutkan
Bantu terus Ny. K dalam
memberikan rasa nyaman
terhadap kebersihan dirinya
 BAB III
PENUTU
P

3.1 Kesimpulan
Setelah dilakukan studi kasus pada Ny. K dengan gangguan sistem
integumen (ulkus decubitus) di RSUD Dr. Pirngadi Medan mulai tanggal 09-11
Mei 2017, dapat disimpulkan beberapa hal diantaranya :
1 Pada pengkajian klien dengan luka tekan ataupun ulkus dekubitus, kita harus
cermat dalam pengumpulan data yaitu dengan mengetahui keluhan utama
yang normal, riwayat kesehatan yang lalu dan sekarang, pemeriksaan fisik
dan pola kehidupan sehari-hari klien.
2 Diagnosa yang muncul ditentukan dari kondisi klien dan patofisiologi
penyakit klien.
3 Untuk menentukan prioritas diperlukan pengetahuan perawat mengenai
kondisi klien yang ada di lapangan, dengan mendahulukan kebutuhan/
keadaan yang mendesak untuk diselesaikan/diatasi yang mungkin dapat
membahayakan klien.
4 Pada rencana tindakan tidak semua diterpkan dalam implemntasi secara ideal,
tetapi dissuaikan dengan situasi kondisi dan fasilitas ruangan.
5 Evaluasi secara umum terhadap klien setelah dilakukan tindakan keperawatan
masalah teratasi dan masalah teratasi sebagian. Hal ini terjadi karena
keterbatasan dalam waktu.
6 Keberhasilan tujuan dapat dicapai dalam asuhan keperawatan yang diberikan
pada Ny. K jika melibatkan peran klien, keluarga dan tim kesehatan lain.

3.2 Saran
1. Perawat hendaknya melibatkan keluarga dalam melakukan asuhan
keperawatan.
2. Agar tidak terjadi komplikasi yang berkelanjutan maka perawat hendaknya
harus mampu untuk meningkatkan pengetahuan klien.
3. Dalam pelaksanaan tindakan keperawatan agar dapat dilakukan dengan baik,
maka selain disesuaikan dengan situasi, kondisi, juga perlu kerja sama
secepatnya dengan tim kesehatan lain.
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. (2009). Diagnosis Keperawatan Aplikasi pada Praktik Klinis.

Edisi 9. Jakarta : EGC.

Potter and Perry. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep,

Proses dan Praktek. Edisi 4. Volume 1. Jakarta : EGC.

Potter and Perry. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep,

Proses dan Praktek. Edisi 4. Volume 2. Jakarta : EGC.

Muttaqin, A., dan Sari, K. (2011). Asuhan Keperawatan Gangguan sistem

Integumen. Jakarta : Salemba Medika

Potter, P.A., and Perry, A.G. (2006). Fundamental Of Nursing. Volume 2. Edisi 4.
Penerjemah: Komalasari, Renata, dkk. Jakarta : Salemba Medika.

Widago, dkk. (2013). Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan

Sistem Persarafan. Jakarta : TIM.

Wilkinson, J. M., and Ahern, N. R. (2011). Buku Saku Diagnosis Keperawatan

: Diagnosis NANDA, Intervensi NIC. Jakarta : EGC
 Lampiran

CATATAN PERKEMBANGAN

No. Hari/
Pukul Tindakan Keperawatan
Dx Tanggal
1. Selasa/ 14.00 WIB  Melihat status Ny. K
09 Mei 2017 14.05 WIB  Pengkajian TTV
RR : 22 x / menit
TD: 140/100
N: 84 x/ menit
T: 36.50
14.25 WIB  Pengkajian tahap awal ke pasien
14.30 WIB  Mengatur posisi klien, dengan posisi
semi fowler

14.50 WIB  Melakukan perawatan luka

16.00 WIB  Melakukan TTV
16.10 WIB  Menginjeksikan obat ke klien
16.30 WIB  Melakukan miring kanan dan miring
kiri

18.00 WIB  Pantau TTV :

N : 84 x/menit
Td: 140/100mmhg
Suhu : 36.6oc
RR: 21 x/menit

18.12 WIB  Memberi makan sonde

19.25 WIB  Mencatat hasil pengkajian

19.55 WIB  Melakukan miring kanan dan miring

kiri
No. Hari/
Pukul Tindakan Keperawatan
Dx Tanggal
2. Rabu/ 08.00 WIB  Melihat status Ny.K
10 Mei 2017 09.10 WIB  Memantau TTV
09.20 WIB  Mengkaji kemampuan mobilitas dan
tingkat ketergantungan pasien (0-4
skala)
09.45 WIB  Mengkaji kekuatan otot klien (0-5)
10.15 WIB  Monitor tanda tanda vital
11.00 WIB  Mengarjarkan klien latihan rentang
gerak aktif dan pasif, libatkan keluarga
dalam melakukan tindakan
Melibatkan keluarga klien dalam
perawatan untuk mencegah depresi dan
kebosan yang berkaitan terapi
mobilisasi ROM
Melakukan latihan pemanasan atau
peregangan terlebih dahulu dengan
mudah dilakukan dan tidak
membutuhkan kekuatan otot yang
terlalu besar
Mengajarkan teknik ambulasi dan
berpindah yang aman
Mengajarkan keluarga dalam
melakukan latihan rentang gerak
mobilisasi (ROM) sesuai dengan
perwatan klien

13.20 WIB  Melakukan pengkajian tanda tanda

vital

13.00 WIB  Memberikan lotion pada daerah

ekstremitas

13.50 WIB  Pantau out put urine

No. Hari/
Pukul Tindakan Keperawatan
Dx Tanggal
3. Kamis 08.00 WIB  Mengawasi tanda-tanda vital, palpasi
nadi perifer, perhatikan kekuatan dan
persamaan.
08.30 WIB  Melakukan perawatan luka
Kaji warna kulit dan suhu pada daerah
yang immobilisasi.
09.45 WIB  Mengkaji kemampuan untuk
menggunakan alat bantuan
10.00 WIB  Mengkaji membran mukosa oral dan
kebersihan tubuh setiap hari
 Memantau kebersihan kuku
Berdasarkan kemampuan perawatan
diri klien
 Membantu klien dalam melakukan
kebersihan badan, mulut, rambut dan
kuku

13 :00 WIB  Mengajarkan klien/ keluarga

penggunaan metode alternatif untuk
mandi dan hygiene mulut

13.20 WIB  Memantau tanda-tanda vital

 Melakukan miring kanan dan miring
kiri
 Memantau output cairan urin
13.57 WIB