FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

TENAGA KESEHATAN PERAWAT/BIDAN

OPPE PERIODE SEMESTER ..... TAHUN 20

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama
Nip
Jabatan
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama
Nip
Jabatan

Komponen Penilaian Kinerja Bobot Penilaian Nilai Total

nilai
Bobot kinerja :
SIKAP KERJA 28 1234

1. Disiplin :
a. Mengikuti apel pagi
b. Hadir di unit kerja tepat waktu
c. Memakai seragam dan atribut sesuai ketentuan

2. Dedikasi / loyalitas :
a. Bersedia menggantikan tim kerja yang berhalangan /
kerelaan dalam perubahan jadwal dinas
3. Kerja sama
4. Komunikasi
a. Mampu berkomunikasi dengan baik dengan rekan
sekerja dan tim kesehatan lain
b. Menanggapi dengan tepat permintaan dan pertanyaan
pasien dan keluarga
JUMLAH :

KINERJA PELAYANAN : 56 1234

Kualitas :
1. Membina hubungan terapeutik dengan pasien dan keluarga
2. Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien/klg
3. Melakukan tindakan keperawatan pada pasien berdasarkan
rencana perawatan yang telah dibuat PPJA / Katim
4. Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
5. Menerapkan prilaku caring dalam pemberian asuhan
keperawatan
6. Melaporkan kepada PPJA / Katim Jika ada pasien yang
bermasalah
7. Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik,
laboratorium, radiologi,dll
8. Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien dan klg
9. Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan
ruangan
10. Melakukan kompetensi dasar keperawatan / kebidanan
11. Menerapkan prinsip etika keperawatan
12. Menerapkan prinsip infeksi nosokomial
13. Menerapkan prinsip keselamatan pasien
14. Menerapkan proses keperawatan kebutuhan dasar
JUMLAH

MUTU PELAYANAN : 12
1. Kepatuhan terhadap SPO
2. Pengkajian resiko Jatuh 100 %
3. Pemberian obat (7 benar) 100%
JUMLAH NILAI

KETERANGAN :
Sangat baik : > 81 Nilai 4 : selalu
Baik : 71-80 Nilai 3 : sering
Cukup : 56-70 Nilai 2 : jarang
Kurang : 0-55 Nilai 1 : tidak pernah

Catatan : (berisi tentang rekomendasi dari atasan )

Kepala Ruangan Kasi Keperawatan,

(..............................................) ( Ns. Yalinda, M.Kep )