STIKES RS.

BAPTIS KEDIRI
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

NAMA MAHASISWA : Leny Nopita Santi

NIM : 01.2.19.00695
RUANG : Kasuari
TANGGAL : 23 Juni 2021

1. BIODATA :
Nama : Tn. Panut No.Reg. 17489
Umur : 70 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Dsn. Ngelowan Duwet - Wates Kediri
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Sudah Tidak Bekerja
Tanggal MRS : 22 Juni 2021 Jam 20.45
Tanggal Pengkajian : 23 Juni 2021
Golongan Darah : B+
Diagnosa Medis : Melena

2. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan BAB menghitam, lemas, mual dan muntah, serta nafsu makan
menurun
3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien mengatakan badan lemas dan pucat, BAB kehitaman sudah 3 hari yang lalu.
Pasien mengatakan nafsu makan menurun kemudian tanggal 22 Juni 2021 dibawa ke IGD
RSUD SLG. Pasien juga mengatakan sering minum obat bodrex setiap hari sudah sejak 2
tahun yang lalu karena badan linu-linu, dan minum obat cina seminggu 3 kali.

4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

Pasien mengatakan 6 bulan yang lalu mengalami stroke dan HT (Hematokrit) tidak
terkontrol
5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Pasien mengatakan keluarganya ada yang memiliki riwayat HT (Hematokrit)
 Genogram :

Keterangan :

: Laki-laki

: Pasien

: Perempuan

: Meninggal

: Menikah
----------- : Berpisah

6. RIWAYAT PSIKO SOSIAL DAN SPIRITUAL

Pasien tampak pucat, lemas. Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakitnya dan
selalu berdoa

7. POLA AKTIFITAS SEHARI – HARI

( Makan, istirahat, tidur, eliminasi, aktifitas, kebersihan dan seksual )
Pola Makan : 3 x sehari, setelah sakit nafsu makan menurun
Istirahat :Tidak dikaji
 Eliminasi : BAB berwarna hitam
Aktivitas : Pasien tidur ditempat tidur (bedrest) dan perlu pengawasan, dan tidak kesulitan
berjalan
Kebersihan dan seksual : Tidak dikaji
8. KEADAAN/PENAMPILAN/KESAN UMUM PASIEN
Pasien tampak lemas, pucat dan lemah
9. TANDA-TANDA VITAL
Suhu Tubuh : 36,8 ºC
Denyut Nadi : 68 x/menit
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Pernafasan : 20 x/menit
TT / TB : Tidak dikaji
SpO2 : 99%
GCS : 4-5-6

10.PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan Kepala dan Leher
1. Kepala : Simetris, tidak ada kelainan
2. Rambut : Tidak ada kelainan
3. Mata (pupil) : Konjungtiva (anemis)
4. Telinga : Tidak ada kelainan
5. Hidung : Tidak ada kelainan
6. Mulut (bibir) : Simetris, bibir pucat
7. Gigi : Karies, tidak ada kelainan
8. Tenggorakan : Tidak ada kelainan
9. Leher : Tidak ada kelainan
B. Pemeriksaan Integumen Kulit dan Kuku :
Warna Kulit : Normal/merata
Kuku : Tidak ada kelainan
C. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak ( Bila diperlukan ):
Tidak dikaji

D. Pemeriksaan Dada /Thorak

Inspeksi Thorax :
Cor : S1 S2 tunggal, murmur, gallop
Pulmo : Vesikuler , Rh (-), Wh (-)
 Paru : Tidak dikaji

E. Pemeriksaan Jantung : Normal

F. Pemeriksaan Abdomen :
Bentuk : Cekung dan datar
BU : Tidak terdengar
Suara Abdomen : Dullness
G. Pemeriksaan Kelamin dan daerah sekitarnya ( bila diperlukan ):
Genetalis : Tidak ada kelainan
Anus : Tidak dikaji
H. Pemeriksaan Muskuloskeletal :
Kekuatan otot : 5 5
5 5
Pemeriksaan oedema : - -
+ +
Akral : Hangat

H. Pemeriksaan Neurologi :
Tingkat kesadaran : composmentis
Fungsi sensorik : Penglihatan, pendengaran, penciuman, perabaan baik
Fungsi motorik : Baik

J. Pemeriksaan Status Mental :

Kondisi emosi/perasaan : Normal
Orientasi : Baik
Proses pikir : Pasien dapat mengingat dengan baik
Bahasa (Pola komunikasi) : Baik

11. Pemeriksaan Penunjang Medis :

Tanggal : 23 Juni 2021
No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interprestasi Hasil
1 Golongan Darah B+ - -
2 Elektrolit Natrium 137,97 135-145 mmol/L Normal
3 Elektrolit Kalium 3,85 3,5-5,5 mmol/L Meningkat
4 Elektrolit Chlorido 102,38 98-108 mmol/L Normal
5 Hemoglobin 6,1 4.300-11.300/ul Normal
 No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interprestasi Hasil
6 Eritrosit 2320000 4.300.000-6.00.000 Menurun
7 Hematokrit 17,9 45-50% Menurun
8 Trombosit 285.000 150.000-450.000/ml Normal

12. Pelaksanaan / Therapi :

PO :
Sucralfat Syr 4x25
Rebamipid 3x1
Sesden 3x1
Pasien juga dilakukan tranfusi darah / Transfusi PRC 2 kolf/hari

13. Harapan Klien / Keluarga sehubungan dengan penyakitnya :

Istri pasien mengatakan ingin suaminya cepat sembuh

Kediri , 23 Juni 2021

Tanda Tangan Mahasiswa,

(Leny Nopita Santi)

ANALISA DATA
NAMA PASIEN : Tn. P
UMUR : 70 Tahun
NO. REGISTER : 17489

DATA OBYEKTIF (DO) FAKTOR YANG MASALAH

DATA SUBYEKTIF (DS) BERHUBUNGAN/RISIKO KEPERAWATAN
(S) (E) (P)
1. Ds : Pasien mengatakan Faktor psikologis (mis, Defisit Nutrisi
BAB menghitam, lemas, stress, keengganan untuk (D. 0019)
mual dan muntah, serta nafsu makan)
makan menurun
Do : Denyut Nadi : 68
x/menit. Tekanan Darah:
140/90 mmHg, Pernafasan :
20 x/menit, TT / TB : Tidak
dikaji, SpO2 : 99%, GCS
: 4-5-6. K/U: Lemah,
Elektrolit Natrium : 137,97,
Eritrosit : 2320000,
Hematokrit : 285.000,
Hemoglobin : 6,1

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. P
UMUR : 70 Tahun
NO. REGISTER : 17489

NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

MUNCUL (SDKI) TERATASI TANGAN
1 23 Juni 2021 Defisit Nutrisi berhubungan 24 Juni 2021 Leny
dengan Faktor Psikologis :
Pasien mengatakan BAB
menghitam, lemas, mual dan
muntah, serta nafsu makan
menurun. Denyut Nadi : 68
x/menit. Tekanan Darah: 140/90
mmHg, Pernafasan : 20 x/menit,
TT / TB : Tidak dikaji, SpO2 :
99%, GCS : 4-5-6.
K/U: Lemah, Elektrolit
Natrium : 137,97, Eritrosit :
2320000, Hematokrit : 285.000,
Hemoglobin : 6,1
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. Panut

UMUR : 70 Tahun
NO REGISTER : 17489
DIAGNOSA KEPERAWATAN : Defisit Nutrisi (D. 0019)

1. SLKI Status Nutrisi L. 03030

a. Porsi makanan yang dihabiskan 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
b. Frekuensi makan 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
c. Nafsu makan 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Tn. P
UMUR : 70 Tahun
NO.REGISTER : 17489

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA LUARAN INTERVENSI TTD

(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1. Ds : Pasien mengatakan BAB Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nutrisi (I. 03119) Leny
menghitam, lemas, mual dan muntah, dalam waktu 2x24 jam diharapkan: O : Identifikasi status nutrisi
serta nafsu makan menurun Nafsu makan meningkat dan BAB bisa N : Berikan makanan tinggi kalori dan protein
Do : Denyut Nadi : 68 x/menit. normal E : Ajarkan diit yang diprogramkan
Tekanan Darah: 140/90 mmHg, Dengan kriteria hasil: C : Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Pernafasan : 20 x/menit, TT / TB : a. Porsi makan yang dihabiskan kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu
Tidak dikaji, SpO2 : 99%, GCS b. Frekuensi makan meningkat
: 4-5-6. K/U: Lemah, Elektrolit c. Nafsu makan meningkat
Natrium : 137,97, Eritrosit :
2320000, Hematokrit : 285.000,
Hemoglobin : 6,1
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. P

UMUR : 70 Tahun
NO.REGISTER : 17489

NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA

(SIKI) TANGAN
1 D1 23 Juni Manajemen Nutrisi (I. 03119) Leny
2021/14.00
1. Identifikasi status nutrisi
14.20 2. Berikan makanan tinggi kalori dan
protein
14.30 3. Ajarkan diit yang diprogramkan
Hasil : Diit Lunak
14.40 4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan, jika perlu

Manajemen Nutrisi (I. 03119)

2 D1 24 Juni
1. Identifikasi status nutrisi
2021/14.00
14.25 2. Berikan makanan tinggi kalori dan
protein
14.30 3. Ajarkan diit yang diprogramkan
Hasil : Tetap meberikan diit lunak
14.40 4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan, jika perlu
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Tn. B

UMUR : 28 Tahun
NO. REGISTER : 015673

NO NO. DX JAM EVALUASI

1 D1 23 Juni S : Pasien mengatakan BAB menghitam, lemas, mual dan muntah,
2021/18.00 serta nafsu makan menurun
O:
Denyut Nadi : 68 x/menit. Tekanan Darah: 140/90 mmHg,
Pernafasan : 20 x/menit, TT / TB : Tidak dikaji, SpO2 : 99%, GCS
: 4-5-6. K/U: Lemah, Elektrolit Natrium : 137,97, Eritrosit :
2320000, Hematokrit : 285.000
A: Masalah gangguan Defisit Nutrisi belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Manajemen Nutrisi (I. 03119)
1. Identifikasi status nutrisi
2. Berikan makanan tinggi kalori dan protein
3. Ajarkan diit yang diprogramkan
4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu

2 D1 24 Juni S : Pasien mengatakan masih sedikit lemas

2021 O : K/U : Cukup, S : 36,6, Ews : 0, TD : 162/96, Rr: 63, SpO2 : 100,
HB : 63, Elektrolit Natrium : 137,97, Eritrosit : 2320000, Hematokrit
: 285.000
A : Setelah dilakukan ASKEP 7 jam teratasi sebagian
P : Intervensi Manajemen Nutrisi (I.03119)
dipertahankan