No.

Dokumen EHS/FORM/30
Ref. Prosedur SOP – EHS - 002
Job Safety Analysis No Revisi 2.0
(JSA) Tanggal
berlaku
28/Des/2020

Data Pekerjaan
Nama Pekerjaan Tanggal Dibuat :

Lokasi Pekerjaan Dibuat Oleh:

(Nama Terang) / (TTD)

Nomor Register (JSA) Disetujui Oleh

(Nama Terang) / (TTD)

Nama Plant Manager Diverifikasi Oleh EHS:

(Nama Terang) / (TTD)

No Urutan Aktivitas Resiko / Bahaya Control (Pengendalian)

Dengan ini saya mengerti dan memahami resiko bahaya pekerjaan dan control untuk mencegah
kecelakaan.
Hal. 1 dari 1
 No. Dokumen EHS/FORM/30
Ref. Prosedur SOP – EHS - 002
Job Safety Analysis No Revisi 2.0
(JSA) Tanggal
berlaku
28/Des/2020

Nama Pekerja Jabatan TTD Nama Pekerja Jabatan TTD

Hal. 2 dari 1