PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

PROLOG
Seorang ibu datang ke PBM umur 25 th mengeluh mual muntah di pagi hari dan badan terasa lemes

A. Data Subjektif
Datang tanggal 01 juli 2021 jam 10.30 WITA
Biodata Ibu Biodata Suami
Nama : Ny. L Nama : Tn. G
Umur : 25 Tahun Umur : 27 Tahun
Suku : Jawa Suku : jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMK
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Jl.Jaya Tani Gg.Kompos Alamat : Jl.Jaya Tani Gg.Kompos

Keluhan utama : Ibu mengatakan sering merasa pusing mual dan muntah dan ibu cepat
merasa lelah
Riwayat Menstruasi

Menarche : 13 tahun
HPHT : 6 mei 2021
TP : 12 februari 2022
Riwayat Kehamilan

a. Riwayat ANC
ANC pertama kali
Trimester I : 1 Kali
b. Pergerakanan janin yang pertama :belum ada.
c. Pola nutrisi
Makan : 3 x sehari, 1 piring nasi, 1 potong ikan, sayur, dan buah

Minum : 7-8 gelas sehari dan susu dimalam hari

d. Imunisasi
Imunisasi Caten 1x
Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu G1 P0 A0
Hamil Persalinan Nifas
ke Tangga Umur Jenis Penolong Komplika Jenis BB Laktasi Kelaianan
l kehamil persalinan si kelamin Lahir
an Ibu Bayi
1 Julli Ini
1 2021

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmestis
b. Tanda vital
Tekanan darah : 120/70 mmhg
Nadi : 74 x/i
Pernafasan : 24x/i
◦c
Suhu : 36,5

c. TB : 152 cm
BB sebelum hamil : 50 kg

BB sesudah hamil : 50 kg

IMT : 27
LILA : 26 cm
d. Abdomen
Palpasi Leopold
Leopold 1 : Teraba satu bagian lunak, bundar di fundus (baltmen

negatif)

Leopold II : Belum teraba

Leopold III : Belum teraba
Leopold IV : Belum teraba
e. Auskultasi
DJJ : belum terdengar

2. Pemeriksaan penunjang
Hb : 12 gr%
PP test : (+) positif

C. Diagnosa
 G1 P0 A0 hamil 8 minggu fisiologis

D. Penatalaksanaan

1. Informasikan kepada ibu hasil pemeriksaan

Tekanan darah, pernafasan, nadi, suhu tubuh ibu normal, Hb ibu 12 gr/dl, PP test
Positif. Memberitahukan ibu bahwa ibu sudah hamil dengan usia kehamilan 8
minggu
Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaannya dalam keadaan baik
2. Menganjurkan ibu untuk rajin memeriksakan kehamilan nya kepuskesmas atau kedokter
spesialis untuk USG.
3. Memberikan ibu pendidikan kesehatan ( penkes ) tentang asupan nutrisi untuk
trimester I seperti, ibu makan 3 x sehari dengan nasi 1 piring, sayuran hijau 1-2
mangkuk, lauk, tahu/tempe, dan buah-buahan, minum air putih minimal 8 gelas/hari
dan minum susu di malam hari.
Ibu sudah mengerti tentang asupan nutrisi yang harus dipenuhi dan mengatakan
akan memakan apa yang dianjurkan oleh bidan.
4. Menjelaskan kepada ibu tentang mual dan muntah pada kehamilan trimester awal
itu normal karena perubahan hormonal, selama mual dan muntah tidak berlebihan
atau menggangu aktivitas ibu
5. Menganjurkan ibu untuk meminum tablet tambah darah kominasi secara teratur
6. Menjelaskan tentang tanda tanda bahaya kehamilan.
7. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang satu bulan lagi atau bila ibu ada keluhan.
8. menganjurkan ibu untuk ke puskesmas untuk memeriksakan tripel eliminasi (HIV,
sipilis, hbsag dan juga protein urine)