PENGKAJIAN INTRANATAL

I. Data Umum
Inisial klien : Ny. E
Umur : 30 tahun
Pekerjaan : IRT
Agama :Islam
Suku bangsa : Palembang
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Palembang
Tanggal pengkajian : 31 Desember 2020

Nama suami : Tn.D

Umur : 32 tahun
Pekerjaan : wira swasta
Agama :Islam
Alamat : Palembang
Pendidikan terakhir : S1

II. Data Umum Kesehatan

1. Tinggi badan / berat badan : 153 cm / 56 kg
2. BB sebelum hamil : 47 kg
3. Masalah kesehatan khusus : tidak ada
4. Obat – obatan : Tidak ada
5. Alergi (obat/mkn/bhn tertentu) : tidak ada
6. Diet khusus : tidak ada
7. Menggunakan : kaca mata min 1,75
8. Lain – lain sebutkan : tidak ada
9. Frekwensi BAK : 5 – 6 kali / 24 jam
Masalah : tidak ada
10. Frekwensi BAB : 1 x/hari
Masalah : tidak ada
11. Kebiasaan waktu tidur : Siang : kadang-kadang (
tidak rutin )

1
 Malam jam 22.00 – 05.00

III. Data Umum Kebidanan

1. Kehamilan sekarang direncanakan
2. Status obstetrikus : G = I, P = 0, A = 0, usia kehamilan 42
minggu
3. HPHT = tanggal 23 – 02 – 2020, TP : tanggal 30 – 12 – 2020,
4. Belum punya anak sebelumnya
5. Tidak Mengikuti kelas prenatal
6. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini 7 kali  3 kali di
puskesmas, 2 kali di RS. Bunda
7. Belum pernah hamil sebelumnya
8. Tidak ada masalah kehamilan sekarang
9. Belum ada rencana KB
10. Pelajaran yang diinginkan saat ini : teknik pernafasan ,
relaksasi , nyeri dalam proses persalinan .
11. Setelah bayi lahir yang diharapkan membantu adalah suami.

IV. Riwayat Persalinan Sekarang

1. Mulai persalinan ( kontraksi / pengeluaran pervagina ) :
tgl/jam : 31 Desember 2020 / 06. .30
2. Keadaan kontraksi 2 x/ 10 menit   20 ”
3. Frekwensi dan kualitas DJJ = 144 / mnt. Kualitas kuat.
4. Pemeriksaan fisik
Kenaikan BB selama kehamilan : 9 kg
TD = 110/80 mmHg, N = 80 /menit, P = 24 /menit, S = 37 ºC ( rectal ).
Kepala : rambut bersih, tidak muda tercabut, tidak nyeri.
Mata : konjungtiva merah muda, sklera tidak icterus, menggunakan kaca
mata
Hidung : simetris, bentuk normal tidak ada sekret, tidak ada tanda-tanda
kelainan
Telingan : Simetris, bentuk normal tidak ada sekret kesan tidak ada tanda-tanda
kelainan
Mulut : mukosa bibir kering, tidak sianosis, caries tidak ada.

2
 leher : tidak ada pembesaran kelenjar/tyroid.
Jantung : BJ I/II murni.
Paru – paru : Bronchovesikuler, tidak ada bunyi tambahan.
Payudara : areola mamma lebih gelap, puting menonjol.
Abdomen : tidak ada striae, tidak ada bekas operasi, vena-vena abdomen tidak
tampak.
Pemeriksaan obstetric
Leopold I : TFU : 3 jari bawah pusat
Leopold II : posisi puki.
Leopold III : bagian terendah kepala
Leopold Iv : kepala bergerak dalam panggul, ( 2/5),
Kesan janin tunggal.
Ekstremitas tidak edema, tidak ada varises
Refleks KPR/APR positif.
5. Pemeriksaan dalam pertama tanggal 30 Desember 2020 , jam
09.00 oleh
6. Hasil: portio lunak tebal, pembukaan 1 cm, ketuban (-),
penurunan kepala HI, presentasi kepala pelepasan air dan darah (+), panggul dalam
kesan normal .
7. Ketuban pecah jam 03.00 , warna merah ( bercampur darah )
8. Hasil laboratorium : tanggal 30 Desember 2020
Hb = 11, gr% ( 12-14 gr % )
Trombosit =195. 100 / mm3 ( 150-400. 000 mm 3 )
Leukosit = 9, 100 ( 5-10. 000 )
CT = 7 ‘ 15’ ( 9 - 15 /mnt )
BT = 1’ 30 ‘ ( 1 - 4 / mnt)
V. Data Psikososial
1. Penghasilan keluarga tiap bulan Rp. ± 4.500.000,-
2. Perasaan ibu terhadap kehamilan sekarang sangat senang,
karena kehamilan yang pertama, laki – laki perempuan sama saja
3. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang, gembira dan
mengharap kelahiran bayi dengan selamat.
4. Respon sibling terhadap kehamilan sekarang : keluarga sangat
mengharapkan kehadiran bayinya..

3
 LAPORAN PERSALINAN

I. Pengkajian Awal
1. Tanggal : 31 Desember 2020 jam : 07.30
2. TTV
TD = 100/80 mmHg, N = 84 /mnt,
Suhu = 37 ºC P = 24 /mnt
3. Pemeriksaan palpasi abdomen : TFU = 3 jbpx, situs memanjang, puki, bagian
terendah kepala,
4. Hasil pemeriksaan dalam
Hasil portio lunak tipis, pembukaan 4 cm, ketuban +, penurunan kepala HI , panggul
dalam kesan normal, + presentasi Kepala UUK
5. Persiapan perineum : perineum letak tinggi, sehingga tidak dilakukan
episiotomi
6. Tidak dilakukan klisma, karena sebelum masuk RS klien sudah BAB dan klien
sudah masuk ke WC cuci kaki dan BAB pada saat baru masuk RS.
7. Pengeluaran pervagina = lendir campur darah
8. Perdarahan pervagina ada
9. kontraksi uterus : 2 x 10 mnt  40’’ – 45” detik
10. DJJ = kuat dan teratur, 144 /menit
11. Status janin : hidup, tunggal.

II. KALA PERSALINAN

 Kala II
Mulai tanggal : 31 Desember 2020 jam 07.00
Lama kala II : 30 menit
Tanda dan gejala : perineum tipis, menonjol, vulva dan anus membuka , ibu ibu ingin
mengejan pembukaan lengkap, kepala berada di introitus vagina
Upaya meneran : teknik MC. Rhoberth.

4
Keadaan psikososial : klien tidak berteriak-teriak dan tidak rewel .
Tindakan : persiapkan bak partus dan bak hecting yang telah berisi alat yang
lengkap.

CATATAN KELAHIRAN BAYI

Bayi lahir jam : 07.30
Nilai apgar 1 mnt : 7 dan 5 mnt : 9
Perineum ruptur : tingkat III
Dilakukan bonding ibu dan bayi.
Pengobatan : tetes mata dengan anti biotik, pemebrian injeksi PP
Perawatan : bedong bayi untuk menghindari hipotermi.

KLASIFIKASI DATA KALA II

DATA SUBYEKTIF
 Klien mengatakan perut
bagian bawah semakin sakit &
semakin sering datangnya
DATA OBJEKTIF
 Klien kadang mengeran kesakitan
 Klien nampak semakin meringis kesakitan dan
gelisah
 Tampak perineum menonjol, anus & vulva
terbuka
 Nampak dorongan untuk meneran
 Ruptur pada mukosa vagina, kulit perineum, otot
sekitar anus.
 His : 5 x/10’mnt  50”– 55”
 DJJ : 144 x/1’
 Pembukaan lengkap 10 cm
 Ketuban -
 Portio tidak teraba , Penurunan H . IV
 TTV :
T : 110/80 mmHg N : 84 / mnt
P : 24 x/ mnt S : 37 oC
 TBJ = 35 x99 = 3465 gram
 Lama kala II : 30 menit.
 Bentuk perinuem tipis.

5
6
 ANALISA DATA KALA II
DATA
NO. ETIOLOGI MASALAH
SUBYEKTIF / OBYEKTIF
1. DS : Proses persalinan kala II Nyeri
 Klien mengatakan perut bagian ↓
bawah semakin sakit & semakin Pembukaan serviks 10 cm
sering datangnya ↓
His kuat dan cepat
DO : ↓
 Klien kadang mengeran Kepala janin berada di dasar
kesakitan panggul
 Klien nampak semakin ↓
meringis kesakitan dan gelisah Tekanan pada rektum

 Tampak perineum menonjol, ↓

anus & vulva terbuka Perasaan bab

 Nampak dorongan untuk ↓

meneran Kepala janin tampak di vulva

 Ruptur pada mukosa vagina, ↓

kulit perineum, otot sekitar anus. Nyeri dipersepsikan

↓
 His : 5 x/10’mnt  50”– 55”
Nyeri
 DJJ : 144 x/mnt
 Pembukaan lengkap 10 cm
 Ketuban -
 Portio tidak teraba , Penurunan
H IV
 TTV :
T : 120/80 mmHg N : 96 x/1’
P : 20 x/I S : 36,5 oC
2. Proses persalinan kala II risiko
↓ ruptur
DS : -
Kontraksi uterus disertai perineum
DO : -
tekanan intra abdominal dan
 Tampak perineum menonjol,
tekanan uterus meningkat
tipis, anus dan vulva terbuka
↓

7
 Nampak dorongan untuk Dorongan kepala ke arah luar
meneran ↓
 TBJ = 35 x 99 = 3465 gram Regangan perineum
↓
Menimbulkan laserasi /
ruptur perineum

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

8
NO Masalah keperawatan Tgl ditemukan Tgl teratasi
1. Nyeri berhubungan dengan intensitas 31 Desember 2020 31 Desember 2020
kontraksi

2. Risiko defisit volume cairan 31 Desember 2020 31 Desember 2020

berhubungan dengan intake cairan
yang tidak adekuat

3. Perubahan pola eliminasi BAK 31 Desember 2020

berhubungan dengan kompressi kepala
pada vesika urinaria

4.. Kecemasan berhubungan dengan 31 Desember 2020

dysfungsi koping yang efektif

9
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA II
Hari Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasionalisasi
Tanggal Keperawatan
1. Kamis Nyeri b/d turunnya kepala janin, Nyeri dapat teratasi 1. Pertahankan kandung 1. Kandung kemih yang
31 meregangnya perineum ditandai dengan criteria : kemih tetap dalam kosong akan memperlan
Desember dengan :  Ibu dpt mengon keadaan kosong car penurunan bagian
2020 DS : trol rasa nyeri terendah janin dan mengu
 Klien mengatakan perut yg dihadapinya rangi tekanan sehingga
bagian bawah semakin sakit &  Ibu mengerti sirkulasi lancar
semakin sering datangnya tentang proses
DO : timbulnya 2. Ajarkan klien dalam 2. Dapat memblok impuls
 Klien kadang mengeran nyeri. penggunaan tehnik nyeri dalam korteks
kesakitan  Ibu tidak terlalu pernafasan atau relaksasi serebri melalui respon
 Klien nampak semakin kesakitan. yang tepat kondisi dan stimulasi
meringis kesakitan dan gelisah kutan dan meningkatkan

 Tampak perineum menonjol, suplay O2 intra uterine

anus & vulva terbuka

 Nampak dorongan untuk 3. Anjurkan klien utk 3. Memaksimalkan upaya

meneran menga tur upaya untuk untuk mengelurkan janin

 His : 5 x/10’mnt  50”– 55” mengejan, selama

kontraksi 4. Merangsang pengeluaran
 DJJ : 144 / mnt
4. Ajarkan tehnik distraksi anagetik endogen
 Pembukaan lengkap 10 cm

10
  Ketuban - dengan mengalihkan
 Portio tidak teraba , perhatian 5. Meningkatkan rasa
Penurunan H IV 5. jelaskan penyebab rasa adaptasi klien terhadap
 TTV : nyeri itu adalah hal yang nyeri.

T : 110/80 mmHg N : 84 / normal 6. Mengetahui

mnt 6. Observasi his perkembangan keadaan

P : 24 / mnt S : 37 oC klien sehingga sehingga

7. berikan oxytosin 10 unit dapat diberikan intervensi
yang tepat.
7. memperbaiki kontraksi
uterus sebagai
manajemen kala II

2. Kamis Risiko ruptur perineum b/d proses Jaringan perineum 1. Ajarkan posisi yang tepat 1. Membantu meningkatkan
31 kelahiran dan besarnya janin tetap utuh dengan pada saat akan partus peregangan bertahap dari
Desember ditandai dengan : kriteria : perineal dan jaringan
2020 DS : -  Ruptur 2. Letakkan duk steril pada vagina

DO :- perineum tidak perineum 2. menghinari fixasi yang

 Tampak perineum menonjol, terjadi kuat agar tangan tidak licin

anus & vulva terbuka 3. Buka tutup partus set saat menahan perineum

 Nampak dorongan untuk 3. siap untuk melakukan

4. Pakai sarung tangan pada tindakan pertolongan

11
 meneran kedua tangan 4. menghindari penularan
 TBJ = 35 x 99 = 3465 gram 5. Saat sub occiput tampak
dibawah sympisis, 5. menghindari elastisitas
tangan kanan melindungi perineum dan elastisitas
perine um dengan dialas clitoris serta mencegah
lipatan kain dibawah terjadinya ruptur
bokong ibu, sementara
tangan kanan menahan
puncak kepala agar bayi
tidak terjadi defleksi
yang terlalu cepat.
6. Setelah kepala lahir 6. menghindari terjadi
melap dgn kasa steril aspirasi cairan ketuban,
pada hidung dan mulut dan membebaskan jalan
janin dari lendir, darah nafas
dan air ketuban
7. Memeriksa adantya
lilitan tali pusat pd leher 7. menghindari adanya cidera
janin, hasil tdk ada lilitan. janin, mempermudah
8. Menunggu hingga kepa penge luaran janin.
la janin selesai melaku 8. putaran paksi luar
kan putaran paksi luar merupakan fisiologis

12
 secara spontan. dalam proses persalinan
9. Setelah kepala janin
menghadap kepaha ibu, 9. melahirkan trokanter dan
tempatkan kedua tela pak belakang
tgn pd sisi kepala janin,
tarik secara hati2 kearah
bawah sampai bahu
posterior/belakang lahir.
10. Setelah bayi lahir, tangan
kanan menyanggah 10. Melahirkan badan
kepala, leher dan bahu
janin bagian posterior
dengan posisi ibu jari
pada lehar (bagian bawah
kepala ) dan keempat jari
pada bahu dan
dada/punggung janin
sementara tangan kiri
memegang lengan dan
bahu janin bagian anterior
saat badan dan lengan
lahir.

13
11. Setelah badan dan lengan 11. Melahirkan bayi secara
lahir, tangan kiri menyu keseluruhan bayi ( badan
suri punggung ke arah dan kaki )
bokong dan tungkai
bawah (selipkan jari
telunjuk tangan kiri
diantara kedua lutut
janin) 12. Memantau kondisi ibu.
12. Periksa keadaan umum,
perdarahan, TFU, tanda –
tanda vital.

14
 IMPLEMENTASI KALA II
Tanggal Kode DX Jam Tindakan Keperawatan
Kamis 1 07.40 1. Mempertahankan kandung kemih agar tetap kosong.
31-12-2020 Hasil : melakukan kateter jumlah urine 150 cc
2. Mengajarkan klien dalam penggunaan tehnik pernafasan atau
relaksasi yg tepat.
Hasil : Klien melakukan teknik pernafasan dan relaksasi.
3. Menganjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengejan, selama
kontraksi
Hasil : Klien mengejan karena his sudah adekuat.
4. Mengajarkan tehnik distraksi dgn mengalihkan perhatian
Hasil : dampak nyeri berkurang
5. Menjelaskan penyebab rasa nyeri itu adalah hal yang normal
Hasil : menunjukkan respon peningkatan pengetahuan terhadap
respon fisiologis nyeri .
6. Mengobservasi his dan pembukaan serviks
Hasil : his adekuat 5 X 10 mnt/  50 “ – 55”

Kamis 2 07.40 1. Menganjurkan klien untuk tidak mengangkat bokong pada saat
31-12-2020 partus dan mengangat kepala melihat perut saat mengedan kuat
Hasil : Klien melakukan anjuran .
2. Meletakkan duk steril di bokong ibu
3. Membuka tutup partus set
4. Memakai sarung tangan pada kedua tangan
5. Saat sub occiput tampak dibawah sympisis, tangan kanan
menyokong perineum dengan dialas duk steril dibawah bokong ibu,
sementara tangan kanan menahan puncak kepala ‘
Hasil : bayi lahir secara perlahan mengikuti proses fisiologis
6. Setelah kepala lahir melap dgn kasa steril pada hidung dan mulut
janin dari lendir , darah dan air ketuban
7. Memeriksa adantya lilitan tali pusat pd leher janin, hasil tdk ada
lilitan.
8. Menunggu hingga kepala janin selesai melaku kan putaran paksi luar
secara spontan.

15
 9. Setelah kepala janin menghadap kepaha ibu, tempatkan kedua tela
pak tgn pd sisi kepala janin, tarik secara hati2 kearah bawah sampai
bahu posterior/belakang lahir “ lahir bahu depan dan belakang “
10. Setelah bayi lahir, tangan kanan menyanggah kepala, leher dan bahu
janin bagian posterior dengan posisi ibu jari pada lehar (bagian bawah
kepala ) dan keempat jari pada bahu dan dada/punggung janin
sementara tangan kiri memegang lengan dan bahu janin bagian
anterior saat badan dan lengan lahir.
11. Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung ke
arah bokong dan tungkai bawah (selipkan jari telunjuk tangan kiri
diantara kedua lutut janin) lahir seorang bayi ♂ seluruhnya secara
spontan LBK BB = 4200 gram, PB = 50 cm, Apgas skor = 7/9,
Placenta belum lahir,.
12. ada perdarahan 100 cc, TFU masih setinggi pusat, kandung kencing
kosong, uterus terasa lembek, ada robekan perineum

CATATAN PERKEMBANGAN KALA II

No. Hari/Tgl Dx. Kep Jam E v a l u a s I
1. Kamis I 08.00 S : Ingin sekali BAB dan keinginan meneran, perut masih

16
 31-12-2020 terasa nyeri sampai ke belakang.
O : Klien tampak meneran dengan kuat dan terkoordi- nasi,
akhirnya lahirlah anak perempuan dengan BB : 3000
gram, PB : 50 Cm A/S : 8/10
A : Nyeri masih dirasakan, tapi klien sudah mampu ber-
adaptasi dengan nyeri ditandai dengan : Klien sudah
tidak merintih lagi karena kesakitan

2. Kamis II 08.00 S : -
31-12-2020 O : Ada robekan pada perineum
Bayi perempuan telah lahir dengan PBL= 50 cm dan
BBL= 4200 gram
Ada perdarahan : 100 cc
Tinggi fundus uteri masih setinggi pusat
Kandung kencing kosong
Uterus terasa lembek
Placenta belum lahir
A : Menunjukkan adanya robekan perineum derajat III
P : Lanjutkan intervensi

17
  KALA III
Tanda dan gejala
bundar.
Plasenta lahir
Cara lahir plasenta
Karakteriostik plasenta
 ukuran
 panajang tali pusat
 pembuluh darah
 kelainan
Perdarahan
Keadaan psikososial
Kebutuhan khusus klien
Tindakan
Pengobatan
Data Subyektif
 Rasanya masih ingin meneran
 Nyeri pada bagian perut bawah 
sampai ke belakang
: TFU 1 jari diatas pusat , perdarahan ± 200 cc uterus menjadi
: 13. 40
: kesan komplit, kotilodon lengkap.
: lebar 18 cm dan tebal 2-3 cm
: 50 cm
: 2 arteri 1 vena
: tidak ada
: ± 200 cc, karakteristik merah tua.
: klien tampak gembira setelah anak dan plasenta lahir.
: tidak ada.
: periksa perineum,hecting perineum dan observasi perdarahan.
: oxytosin 2 ampul.
KLASIFIKASI DATA KALA III
Data Obyektif
 Ada robekan pada perineum
Lahir bayi perempuan dengan :
PBL : 50 cm dan BBL 4200 gram
 Ada perdarahan 100 cc
 Placenta sudah lahir
 TFU setinggi pusat
 Kandung kencing kosong
 Uterus terasa lembek
 Tampak klien ingin meneran dengan kuat dan
terkoordinasi
 Klien masih meringis kesakitan
 Lama kala III : 20 menit
18
 ANALISA DATA KALA III
No Data Etiologi Masalah
1 DS : Robekan jalan lahir Nyeri
 Nyeri pada bagian perut ↓
bawah Iskemia otot-otot uterus
DO : ↓
 Klien masih Meringis Cavum uteri mengecil
kesakitan ( Involusio uterus )
↓
Plasenta terlepas
↓
Menekan ujung syaraf sensorik
↓
Melalui proses hantaran nyeri
↓
Dipersepsikan di cortek cerebri
↓
Nyeri

2. DS : - Proses persalian kala III

DO : ↓ Risiko
 TFU masih setinggi pusat Kontraksi uterus perdarahan

 Kandung kencing kosong ↓

 Uterus terasa lembek Iskemi otot-otot uterus

↓
 Perdahan 100 cc
cavum uterus mengecil
↓
Placenta terlepas
↓
Ada sisa plecenta tertinggal
↓
Risiko perdarahan

19
 DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

NO Masalah keperawatan Tgl ditemukan Tgl teratasi

1. Nyeri berhubungan dengan iskemia 31-12-2020
otot-otot uterus

2. Ruptur perineum berhubungan 31-12-2020 31-12-2020

dengan proses kelahiran dan besarnya
janin.

3. Risiko perdarahan berhubungan 31-12-2020

dengan tertinggalnya sisa plasenta.

20
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA III
No Hari/Tgl Dx Kep. Tujuan Interensi Rasional
1. Kamis Nyeri b/d Klien mampu 1. Kaji derajat 1. Reaksi nyeri adalah
31-12- Iskemia otot- beradaptasi ketidaknyamanan indi vidual dan berda
2020 otot uterus ter hadap melalui isyarat sarkan pengalaman
ditandai dgn nyeri / nyeri verbal dan non nyeri, latar belakang
DS : berku rang verbal pada budaya juga
 Nyeri dengan respon nyeri. menentu kan.
pada criteria : Dengan mengkaji
bagian pe - Klien akan tingkat nyeri dapat di
rut menunjuk tentukan inter vensi
bawah kan sikap selanjutnya.
DO : yg lebih 2. Ajarkan klien 2. Dapat memblok
 Meringis tenang dalam impuls nyeri dalam
ke - Klien dapat penggunaan korteks sere bri
sakitan berpartisipa tehnik pernafasan melalui respon kondi
 Tampak si secara ak atau relaksasi si dan stimulasi
klien tif dalam yang tepat. kutan dan
ingin pengeluara meningkatkan suplay
meneran n plasenta. O2 intra uterin.
dengan 3. Membantu
kuat dan 3. Lakukan mengeluarkan
terkoor dorongan ringan placenta.
dinasi. pada bagian
fundus arah
dorso cranial. 4. Meningkatkan
4. Ganti pakaian kenyamanan, hangat
dan linen yang dan kebersihan.
basah

1. Pemberian
2. Risiko Perdarahn 1. Periksa fundus oxitocin sebagai
perdarahan tidak terjadi uteri untuk tindakan
b/d dengan memastikan selanjutnya harus

21
tertinggalnya criteria kehamilan dipastikan terlebih
sisa placenta - tunggal / ganda. dahulu adanya
ditandai dgn tidak lebih kehamilan tunggal /
DS : - dari 500 ganda.
DO : - cc.
 TFU - 2. Beritahu ibu 2. Merupakan
masih dapat lahir untuk disuntik komunikasi efektif
satu jari secara agar klien lebih
dia atas spontan kooperatif
pusat. - 3. Suntik oxytocin
 Uterus hirkan Pla 10 unit IM 3. Meningkatkan
terasa centa tidak kontraksi uterus,
lembek lebi dari dan merangsang
dan 30 menit. 4. Observasi HIS, placenta keluar.
bundar - pengeluaran
 Tampak placenta, 4. Mengetahui
klien perdarahan, perkembangan
ingin derajat laserasi. keadaan klien
meneran sehingga dapat
dengan diberikan intervensi
kuat dan yang tepat
terkoor
dinasi
 Jumlah
perdarah
an 200 cc

22
 IMPLEMENTASI KALA III
Tanggal Kode DX Jam Tindakan Keperawatan
Kamis 1 08.00 1. Memgkaji derajat ketidak nyamanan ( nyeri )
31-12- melalui isyarat verbal dan non verbal pada respon nyeri.
2020 “Klien mengatakan masih nyeri di daerah jalan lahir,
tampak ibu masih meringis”
08.10 2. Mengajarkan klien dalam penggunaan tehnik
pernafasan atau relaksasi yang tepat.” Klien mau
melakukan tekhnik pernapasan yang benar”
08.10 3. Melakukan dorongan ringan pada bagian fundus
arah dorso cranial.”plasenta lahir lengkap”

08.15 4. Menjelaskan penyebab rasa nyeri dan beritahu

bahwa nyeri itu adalah hal yang normal.”Menunjukkan
adanya peningkatan pengetahuan”

Kamis 2 08.00 1. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan

31-12- kehamilan tunggal / ganda.
2020 Hasil : kehamilan tunggal

08.10 2. Memberitahu ibu untuk disuntik

09.00 3. Menyuntik oxytocin 10 unit IM

4. Mengobservasi HIS , pengeluaran placenta,

perdarahan, derajat laserasi
Hasil : Kontraksi uterus baik, teraba keras, TFU : 2
jbps” plasenta lahir lengkap jml kotiledon 20, selaput
lengkap, panj.tali pusat 50 cm, perdarahan 200
cc,tampak robekan perineum derajat III, ibu basah oleh
darah.

23
 CATATAN PERKEMBANGAN KALA III
Tanggal Kode DX Jam Evaluasi / SOAP
Kamis 1 08.00 S = Ibu mengatakan masih nyeri didaerah jalan
31-12- lahir
2020 O = Ekspresi wajah nampak meringis
A = Klien dapat beradaptasi terhadap nyeri dengan
tidak lagi mengeluarkan suara rintihan.
P = Lanjutkan intervensi sesuai kebutuhan

Kamis 2 08.00 S=-

31-12- O=
2020  Perdarahan 200 cc
 TFU : 2 jbps
 Kontraksi uterus baik
 Uterus teraba keras
 Tampak robekan perineum derajat III
 Tampak ibu basah oleh darah
A = Risiko perdarahan tidak terjadi
P = Lanjutkan intervensi sesuai kebutuhan tahap
persalinan

 KALA VI
Mulai jam : 14. 45

24
Tanda-tanda vital :
 TD : 100/80 mmHg S : 37 0 C
 N : 88/ mnt P : 24 / mnt
Keadaan uterus : 1 JBP
Perdarahan : 100 cc,karakteristik merah tua.
Bonding ibu dan bayi tidak dilakukan, karena anak pindah ke kamar bayi yang bermasalah.
Tindakan : observasi perdarahan , awasi tanda-tanda vital.
BAYI
Bayi lahir tanggal : 31 Desember
Jenis kelamin : perempuan
Nilai APGAR : 7/9
BB / PB : 4200 gram / 50 Cm
Lingkar kepala : 36 cm
Karakteristik bayi : aktif
Kaput suksadenum : tidak ada.
Suhu : 36,5 0 C
Anus : berlubang.
Perawatan tali pusat : menggunakan betadin.
Perawatan mata : dilakukan.

KLASIFIKASI DATA KALA IV

Data Subyektif Data Obyektif

 Ibu mengatakan masih nyeri di  Ekspresi wajah masih meringis

daerah jalan lahir  Perdarahan 100 cc
 TFU : 2 jpst
 Kontraksi uterus baik
 Uterus teraba keras
 Tampak robekan perineum derajat III
 Tampak ibu basah oleh darah
 Lama kala IV : 2 jam

25
 ANALISA DATA KALA IV
No Data Etiologi Masalah
1 DS : Terputusnya kontinuitas jaringan Nyeri
 Ibu mengatakan masih karena robekan
nyeri didaerah jalan lahir jalan lahir
DO : ↓
 Ekspresi wajah masih Merusak syaraf-syaraf ferifer
meringis ↓
 Tampak robekan perineum pengeluaran zat kimia
djt II ↓

 Uterus teraba keras Spinal cord

↓
Cortex cerebri
↓
Nyeri dipersepsikan
↓
Nyeri

DS : - Luka bekas implantasi plasenta Risiko syok

2. DO : dan luka perineum hipovolemik.

 Perdarahan 100 cc ↓
Kontraksi uterus lemah
 Kontraksi uterus baik
↓
 TFU 2 jbps
perdarahan
 Tampak robekan peri
↓
neum derajat II
hipovolemik
 Ibu nampak basah oleh
darah

DS : -
DO :
 Perdarahan 100 cc
 Kontraksi uterus baik
3. Kehamilan primipara Risiko terjadinya
Ibu nampak basah oleh darah
↓ komplikasi

26
 Proses pembukaan lambat
↓
Bayi lahir besar
↓
Robekan pada perineum
↓
Menjahit perineum
↓
Risiko infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

NO Masalah keperawatan Tgl ditemukan Tgl teratasi

1. Nyeri berhubungan dengan Ruptur 31-12-2020 31-12-2020
Perineum .

2. Risiko syok hipovolemik berhubungan 31-12-2020 31-12-2020

dengan perdarahan terus-menerus

3. Risiko infeksi berhubungan dengan 31-12-2020 31-12-2020

tindakan hecting akibat robekan jalan
lahir.

27
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA IV
No Hari/Tgl Dx Kep. Tujuan Interensi Rasional
1. Kamis nyeri b/d trauma Setelah 1. Beritahu 1. Meningkatkan
31-12-2020 (robekan) dilakukan penyebab rasa pemahaman klien
perineum ditandai tindakan Klien nyeri tentang nyeri yang
dengan : akan menunjuk fisiologis
DS : kan rasa nyeri 2. Ajarkan 2. Dapat memblok
 Ibu terkontrol klien dalam impuls nyeri dalam
mengatakan dengan kriteria : penggunaan korteks serebri.
ma sih nyeri - tehnik nafas
di daerah jalan tenang dalam
lahir - 3. Bersihka 3. Memberi rasa
DO : rahat dengan n daerah nyaman dan segar
 Ekspresi tenang bokong dan
wajah masih - sekitarnya
meringis kan rasa nyeri
 Tampak berkurang 4. Kolabora 4. Memperbaiki
robekan si untuk penja kerusakan jaringan
perineum djt hitan pada jalan lahir dan
II perineum & mencegah

 Uterus teraba obat analgetik komplikasi.

keras & mengurangi rasa

nyeri

Tidak terjadinya
2. Kamis Risiko syok komplikasi kala 1. Catat 1. Kehilangan darah
31-12-2020 hipovolemik b/d IV dgn criteria : kehilangan lebih dari 500 cc

perdarahan  Perdaharan darah pada dapat menyebabkan

ditandai dengan : < 500 cc kala IV syok haemoragic.

DS : -  Tanda-tanda 2. Lakukan 2. tindakan yang lama

DO : - vital normal hecting secepat dapat menyebabkan

 Perdarahan  Ibu istirahat mungkin hilangnya darah

100 cc yang baik 3. Periksa yang lebih banyak

 TFU : 2 jbps keadaan uterus 3. Kontraksi uterus

28
  Kontraksi yang tidak baik
uterus baik 4. Observasi dapat menimbulkan
 Tampak tanda-tanda perdarahan
robekan vital 4. Perubahan TTV
perineum menunjukkan
derajat II 5. Pantau isi adanya gangguan
 Ibu nampak vesika urinaria 5. Penekanan vesika
basah oleh urinaria pada porsio
darah dapat menimbulkan
perdarahan
Infeksi tidak ter-
3. Kamis Risiko terjadinya jadi dgn 1. Gunakan 1. Menurunkan
31-12-2020 Infeksi b/d criteria : sarung tangan kemungkinan
Tindakan hecting  Tdk ditemu steril infeksi pasca
akibat robekan kan tanda melahirkan
perine um / jalan -tanda 2. Siapkan alas 2. Menurunkan
lahir infeksi. melahirkn kemungkinan
DS : -  Tanda – yang bersih / kontamisi
DO : - tanda vital steril.
 Tampak dalam batas
robekan normal. 3. Angkat/ganti 3. Mengangkat
perineum kain pengalas media yang dapat
derajat III bila basah mendukung
 Ibu nampak pertumbuhan
basah oleh 4. Kaji tanda – patogen
darah tanda infeksi 4. Kaji adanya
tanda – tanda
5. Kolaborasi infeksi
untuk 5. Mencegah terjadinya
meberian infeksi atau sebagai
antibiotik pengobatan
spectrum luas terhadap infeksi.

29
 IMPLEMENTASI KALA IV
Tanggal Kode Jam Tindakan Keperawatan
DX
Kamis 1 09.00 1. Memberitahu penyebab rasa nyeri yaitu rasa nyeri karena
31-12- adanya robekan pada perineum dan setelah dijahit akan
2020 berkurang. Klien memahami.
09.00 2. Mengajarkan klien dalam penggunaan tehnik nafas dalam
melalui hidung dan mengeluarkan secara perlahan
melalui mulut secara teratur. Klien mau melakukan dan
mengatakan rasa nyeri berkurang
09.15 3. Membersihkan daerah bokong, perineum dan sekitarnya
dgn lap basah yang bersih dan ganti pakaian dgn linen.
Klien merasa lebih nyaman
09.15 4. Memberikan injeksi lidokain 1 amp dan bekerjasama dgn
dokter untuk menghecting

Kamis 2 09.00 1. Mencatat kehilangan darah pada kala IV. Hasil 100 cc
31-12- 09.00 2. Tindakan hecting dilakukan selama 45 menit.
2020 09.15 3. Memeriksa keadaan uterus dengan palpasi TFU = 2 jrbps,
09.15 4. Mengobservasi tanda-tanda vital
T = 110/70 mmHg, N = 80 /mnt , S = 37 ºC, P = 24 /mnt
09.15 5. Memeriksa vesika urinaria
09.15 Hasil : vesika masih kosong
6. Menganjurkan keluarga untuk membuatkan susu
Hasil : Keluarga membuatkan susu dan klien
meminumnya

Kamis 3 09.00 1. Menggunakan sarung tangan steril pada saat melakukan

31-12- 09.00 tindakan pada klien ( menolong persalinan & hecting )
2020 09.15 2. Menggunakan alas yang bersih, yang sudah disterilkan
09.15 3. Membersihakan klien dari bekas perdarahan selama proses
hecting, dan mengganti pakaian (sarung) klien dengan
09.15 yang bersih / kering
09.15 4. Kaji tanda – tanda infeksi

30
 Hasil : tidak ditemukan tanda –tanda infeksi
09.15 5. Melakukan penatalaksanaan pemberian obat antibiotik
Hasil : Tiwimox 3 x 500 mg.

CATATAN PERKEMBANGAN KALA IV

31
Tanggal Kode DX Jam Evaluasi / SOAP
Kamis 1 09.00 S = Ibu mengatakan nyeri berkurang, merasa nyaman
31 setelah dibersihkan
Desember O = Ibu nampak memahami penjelasan yg diberikan
2020 A = Klien dapat beradaptasi terhadap nyeri
P = Intervensi di delegasikan kepada rekan sejawat.

Kamis 2 09.00 S=-

31 O=
Desember  Jumlah perdarahan secara keseluruhan sekitar
2020 150 cc
 Kontraksi uterus baik
 TTV normal : T = 110/800 mmHg, N=84 /mnt.,
P=24 / mnt S=37ºC
 TFU = 2 jbps
A = Masalah risiko perdahan tidak terjadi.
P =-

S=-
Kamis 3. 09.00 O = ( tanda – tanda terjadinya infeksi belum dapat
31 dinilai )
Desember A = Masalah risiko terjadinya infeksi belum dapat
2020 dinilai
P = Intervensi dikembangkan sesuai kebutuhan

32