Formulir Klaim Pelayanan Primer

04990004 - SIROMBU
Identitas Pasien No Kunjungan: 049900040421P000643

Nomor Rekam Medis : 04024800 Tanggal Lahir : 28/08/1952

Nomor Kartu Peserta : 0000012463312 Umur : 68 tahun 7 bulan 29 hari
NIK : 1204092808520002 Tanggal Pelayanan : 26/04/2021
Nama : AROO DAELI Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : FABALIWA
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Nyeri badan, nyeri uluhati, nyeri kepala, nyeri lutut, sering kencing

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 140 mmHg Diastole : 80 mmHg Anisokor, Reflex +, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 23.00 /menit Heart Rate : 82.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm Hidung: Bising Usus -, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 56.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 67.00 cm IMT : 21.87 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T1-T1, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E10.7 - Insulin-dependent diabetes mellitus with multiple complications Medikamentosa:
Rl, Ranitidine, Ketorolac, simvastatin, allopurinol, amlodipine,
Diagnosa Sekunder: lansoprazole,
I10 - Essential (primary) hypertension Non Medikamentosa:
-
BMHP:
-
Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 26/04/2021 10:16 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 28/04/2021 15:16 )

Tenaga Kesehatan : MARTIN BUULOLO

Biaya yang diajukan : Rp240.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ MARTIN BUULOLO

04/05/2021 11:24:36