Formulir Klaim Pelayanan Primer

04990004 - SIROMBU
Identitas Pasien No Kunjungan: 049900040421P000641

Nomor Rekam Medis : 01008400 Tanggal Lahir : 02/07/1975

Nomor Kartu Peserta : 0000262086726 Umur : 45 tahun 9 bulan 22 hari
NIK : 1225024207760001 Tanggal Pelayanan : 24/04/2021
Nama : FATINIA ZEBUA Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : SIROMBU
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Rl, mersibion, dexametason, ranitidine, b.comp, Fe, lansoprazole

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Anemis, Sklera Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Ikterik, Pupil Isokor, Reflex +, Jantung:
Sistole : 90 mmHg Diastole : 60 mmHg Palpebra Normal Murmur -
Resp. Rate : 22.00 /menit Heart Rate : 74.00 /bpm Hidung: Abdomen:
Tinggi Badan : 150 cm Septum Nasi Normal, Konka Bising Usus -, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 50.00 kg
Tidak Hiperemis, Massa -, Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 66.00 cm IMT : 22.22 Discharge - Edema -, Parese-
Telinga: Ekstremitas bawah:
Kanalis Externus Normal, Edema -, Parese -
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T1-T1, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

K29.7 - Gastritis, unspecified Medikamentosa:
Rl, dexa, ranitidine, B.comp,
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 24/04/2021 11:01 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 26/04/2021 16:01 )

Tenaga Kesehatan : MARTIN BUULOLO

Biaya yang diajukan : Rp240.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ MARTIN BUULOLO

04/05/2021 11:06:28