Formulir Klaim Pelayanan Primer

04990004 - SIROMBU
Identitas Pasien No Kunjungan: 049900040421P000638

Nomor Rekam Medis : 07037500 Tanggal Lahir : 21/07/1989

Nomor Kartu Peserta : 0000261465063 Umur : 31 tahun 8 bulan 26 hari
NIK : 1204096107890001 Tanggal Pelayanan : 16/04/2021
Nama : DAHLIA HARTATI Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : ORAHILI
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: nyeri uluhati, malas makan

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.50 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 70 mmHg Anisokor, Reflex +, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 22.00 /menit Heart Rate : 74.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm Hidung: Bising Usus -, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 53.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 66.00 cm IMT : 20.70 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T1-T1, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

K21.9 - Gastro-oesophageal reflux disease without oesophagitis Medikamentosa:
Rl, ij ranitidine, Lansoprazole, antasida,
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 16/04/2021 13:02 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 18/04/2021 09:32 )

Tenaga Kesehatan : dr. Agung Paranata Damanik

Biaya yang diajukan : Rp240.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. Agung Paranata Damanik

04/05/2021 10:37:15