Formulir Klaim Pelayanan Primer

04990004 - SIROMBU
Identitas Pasien No Kunjungan: 049900040421P000639

Nomor Rekam Medis : 04072901 Tanggal Lahir : 23/07/1962

Nomor Kartu Peserta : 0002150670565 Umur : 58 tahun 8 bulan 22 hari
NIK : 1207266307620007 Tanggal Pelayanan : 14/04/2021
Nama : JULINA GULO Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : TOGIDEU
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: nyeri uluhati menjalar ke dada, terasa panas mual, nyeri perut

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 100 mmHg Diastole : 70 mmHg Anisokor, Reflex +, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 22.00 /menit Heart Rate : 78.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 155 cm Hidung: Bising Usus -, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 53.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 67.00 cm IMT : 22.06 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T1-T1, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

K21.9 - Gastro-oesophageal reflux disease without oesophagitis Medikamentosa:
Rl, ranitidine, ondan, antasida, lansoprazole, curcuma, Fe, B.comp,
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 14/04/2021 15:43 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 16/04/2021 10:43 )

Tenaga Kesehatan : dr. Agung Paranata Damanik

Biaya yang diajukan : Rp240.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. Agung Paranata Damanik

04/05/2021 10:49:07