Formulir Klaim Pelayanan Primer

04990004 - SIROMBU
Identitas Pasien No Kunjungan: 049900040421P000642

Nomor Rekam Medis : 26076801 Tanggal Lahir : 01/07/1960

Nomor Kartu Peserta : 0000985207149 Umur : 60 tahun 9 bulan 24 hari
NIK : 1204204107600001 Tanggal Pelayanan : 25/04/2021
Nama : MOLINA GULO Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : HILIDAURA
Nomor HP : Empty

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Pening, bdan pegal, leher dan oubdak pegal, perut terasa kembung kurang lebih 6 tahun Op Tumor rahim

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Sklera Ikterik, Pupil Isokor, Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 70 mmHg Reflex +, Palpebra Normal Murmur -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 74.00 /bpm Hidung: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm Septum Nasi Normal, Konka Bising Usus -, Nyeri Tekan+
Berat Badan : 50.00 kg
Tidak Hiperemis, Discharge - Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 66.00 cm IMT : 19.53 Telinga: Edema -, Parese-
Kanalis Externus Normal, Ekstremitas bawah:
Membran Timpani Normal, Edema -, Parese -
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T1-T1, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

K30 - Dyspepsia Medikamentosa:
Rl, Ranitidine, ketorolac, dexametason, lanso, B.comp
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
M54.5 - Low back pain -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 25/04/2021 11:09 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 27/04/2021 17:09 )

Tenaga Kesehatan : MARTIN BUULOLO

Biaya yang diajukan : Rp240.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ MARTIN BUULOLO

04/05/2021 11:14:19