ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. E.

F DENGAN DIAGNOSA DIABETES

MILITUS TIPE II DI RUANGAN BOUGENVIL RST WIRASAKTI KUPANG

OLEH

ARISON NAU

NIM: 6250 2820

PROGRAM PROVESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA

KUPANG

2021
 LAPORAN PENGESAHAN PADA STASE KMB

Nama Mahasiswa : Arison Nau

Nim : 62502820
Prodi : Profesi Ners

Mengetahui mengetahui
Pembimbing akademik pembimbing lahan praktik

( Erdianus Mbaga,S.kep.,Ns) (Firminus Rikyola. S.kep,.Ns)

 YAYASAN MARANATHA NUSA TENGGARA TIMUR
I SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA KUPANG
PROGRAM STUDI NERS

JL. KAMP. BAJAWA NASIPANAF BAUMATA BARAT - KAB. KUPANG

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 11 Januari 2021 Jam Masuk : 09 :00 WITA

Tanggal Pengkajian : 11 Januari 2020 NO. RM : 0338xx

Jam pengkajian : 12:10 WITA Diagnosa Masuk : Diabetes Mellitus Tipe II

IDENTITAS

1. Nama Klien :Tn.E F

2. Umur :56 tahun
3. Suku/bangsa : Rote/ Indonesia
4. Agama : Kristen Protestan
5. Pendidikan : SLTA
6. Pekerjaan :PNS
7. Alamat : Kota Raja

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama : klien mengatakan lemas

2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pada tanggal 08 Januari 2021 tepatnya pada jam 08 : 00 wita
klien mulai merasa pusing,lemas dan tidak bisa berjalan dan pada jam 09:00 keluarga
klien berinisitif untuk membawa klien ke Rumah Sakit Wirasakti
3. Keluhan saat di kaji : klien mengatakan pusing dan lemas

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya kapan : 2017 diagnosa : diabetes mellitus tipe II

hipertensi
2. Riwayat penyakit kronik dan menular : tidak
Riwayat kontrol: ada (DM dan hipertensi)
Riwayat penggunaan obat : novomix 3x10 ml dan amlodipin 1x 10 mg
3. Riwayat alergi : tidak ada
4. Riwayat operasi : tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

YA jenis : hipertensi
 GENOGRAM

KETERANGAN :

= Laki laki

=Perempuan

=Garis keturunan

= Sudah meninggal

= Tinggal Serumah

= Pasien

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda –Tanda Vital

S:36,50c N: 83 x/menit TD:160/100 mmHg RR: 22x/menit
Kesadaran : Compos Mentis
2. Sistem Pernapasan
a. Keluhan sesak : klien mengatakan tidak sesak napas,tidak ada nyeri saat bernapas
klien mengatakan tidak batuk,
b. Irama Napas : teratur
c. Jenis : tidak ada dispnea,kusmaul dan cheyne stokes
d. Suara Napas : vesikuler
e. Alat bantu napas : tidak ada
Tidak ada Masalah keperawatan pada system pernapasan
3. System kardiovaskuler
a. Keluhan nyeri dada tidak ada
b. Irama jantung : reguler
S1/S2 : ya
c. Suara jantung : normal
d. CRT : <3detik
e. Akral : hangat
Tidak Ada Masalah Keperawatan Pada Sistem Kardiovaskuler
4. System Persyarafan
a. GCS: E= 4 ,V=5, M= 6
b. Refleks fisiologis : patella
c. Refleks patologis : babinsky
d. Keluhan pusing : YA
e. Pupil : Isokor diameter :3 mm
f. Sclera/ konjungtiva : anemis
g. Gangguan pandangan : yak lien mengatakan mata mulai kabur saat melihat jarak
jauh dan saat membaca harus mengunakan kacamata
h. Gangguan pendengaran : tidak ada gangguan
i. Gangguan penciuman : tidak ada gangguan
j. Istirahat/tidur :8 jam /hari Gangguan tidur : tidak ada
5. System perkemihan
a. Kebersihan : bersih
b. Keluhan kencing : klien mengatakan tidak ada keluhan kencing
c. Produksi urine : 200 ml/hari Warna : kuning pucat Bau : khas urine
d. Kandung kemih : membesar :tidak
Nyeri tekan : tidak
e. Intake cairan oral : 800 cc/hari parenteral :1000 cc/hari
f. Alat bantu kateter :tidak
6. System pencernaan
a. Mulut : bersih
b. Mukosa bibir lembab
c. Tenggorokan : tidak sakit saat menelan ,tidak ada kesulitan menelan,tidak ada
pembesaran tongsil dan tidak ada nyeri tekan
d. Abdomen : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada luka operasi
e. Peristaltik : 18x/menit
f. BAB: 1 kali /hari terakhir tanggal 10 januari 2021 saat pagi hari
Konsistensi : lunak
g. Diet :tidak ada diet
h. Nafsu makan : Baik frekuensi : 3x sehari
i. Porsi makan : habis
7. System muskuloskeletal dan integument
a. Pergerakan sendi : bebas
b. Kekuatan Otot 4 4
3 3
Klien mengatakan lemas saat beraktivitas di saat pagi hari
c. Kelainan Ekstremitas : tidak ada kelainan
d. Kelainan Tulang Belakang: tidak ada
e. Fraktur : tidak ada
f. Traksi/spalk/gips : tidak ada
g. Kompartemen syndrome :tidak ada
h. Kulit : ikterik
i. Turgor : baik
j. Luka : tidak ada luka
Masalah keperawatan: intoleransi aktivitas
8. Sistem Endokrin
a. Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
b. Pembesaran kelenjar getah bening : tidak ada
c. Hipoglikemia: ya (terlampir)
d. Hiperglikemia : ya (terlampir)
e. Luka ganggren : tidak

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

a. Persepsi klien terhadap penyakitnya : klien mengatakan bahwa ini karena faktor
usia dan penyakit bawaan
b. Ekpresi klien terhadap penyakit : murung /diam
c. Reaksi saat interaksi : kooperatif
d. Gangguan konsep diri : tidak

PERSONAL HYGIENE DAN KEBIASAAN

a. Mandi : saat di rumah klien mandi 1x/hari saat sakit klien hanya lap badan
mengunakan kain basah
b. Keramas : klien mengatakan jarang keramas
c. Memotong kuku : klien mengatakan seminggu sekali memotong kuku
d. Merokok : klien mengatakan bahwa tidak merokok
e. Alkohol : klien mengatakan jarang mengkonsumsi alkohol
f. Ganti pakian : klien mengatakan saat di rumah ganti pakian sehari sekali namun
saat sakit klien ganti pakian 2 hari baru ganti satu kali
g. Sikat gigi : klien mengatakan saat di rumah sikat gigi 1x/hari saat sakit klien
merasa mulut berbau baru sikat gigi
 PENGKAJIAN SPIRITUAL

Kebiasaan beribadah

a. Sebelum sakit : klien mengatakan sering beribadah

b. Selama sakit : klien mengatakan kadang kadang

PEMERIKSAAN PENUNJANG

No Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

1 Ureum / urea-N 45 mg/dl 15-39
2 Creatinin 1,12 mg/dl 0,5-1,3
3 Glukosa puasa 353 mg/dl 70,00-110,00
4 Glukosa puasa 2 jpp 310 mg/dl 70,00-140,00
5 Glukosa sewaktu 26 mg/dl 70,00-140,00

TERAPI

NO JENIS TERAPI DOSIS INDIKASI KONTRAINDIKASI

1 Ringer Laktat 500 ml resusitasi cairan dan terapi Tidak terdapat
cairan rumatan kontraindikasi absolut
terhadap penggunaan
ringer laktat. Namun,
penggunaannya
bersamaan dengan
ceftriaxone dilaporkan
dapat menimbulkan
presipitasi pada aliran
darah
2 Novomix 3x10 ml Insulin buatan untuk Hipoglikemia
mengurangi tingkat gula
darah tinggi
3 Miniaspy 1x 8mg Mencegah agregasi Hipersensitif terhadap
trombosit dan mencegah aspirin dan obat anti
serangan serebral iskemik inflamasi non steroid
sesaat ,asma,tukak lambung
4 Amlodipin 1x 10 mg Untuk menurunkan tekanan Gagal jantung,ancaman
darah tinggi atau hipertensi infrak miokard dan
hipotensi
5 Lismoprill 1x 5 mg Menurunkan tekanan darah Hiperkalimia
tinggi atau hipertensi ,pembedahan dan
anastesi dan gagal ginjal
 ANALISA DATA

Nama klien : Tn.E F NO.RM : 0338xx

Umur : 56 tahun Diagnosa: DM tipe II

Jenis kelamin : Laki-laki Ruangan : Bougenvile

No Hari /Tanggal Data Masalah Etiologi

1 Senin /11 DS: Perfusi perifer hiperglikemia
januari 2021 - Klien tidak efektif
mengatakanmengatakan Mengeluh lemas
pusing dan lemas dan pusing
DO:
- Klien tampak berbaring
di tempat tidur Perfusi perifer
- Klien tmpak lemas tidak efektif

2 Senin /11 DS: Gangguan Gangguan

januari 2021 - Klien mengatakan sulit mobilitas fisik musculoskeletal
bangun saat pagi tepat
nya pada tanggal 08 Mengeluh sulit
januari 2021 jam 08:00 mengerakan
wita ekstremitas
DO:
- Klien tidak bisa ke Kekutan otot
kamar mandi/wc sendiri menurun
harus di temani keluarga
- Kekuatan Otot Gangguan
4 4 mobilitas fisik
3 3
-
3 Senin /11 DS: Intoleransi Kelemahan
januari 2021 - Klien mengatakan aktivitas
pusing lemas dan sulit Mengeluh lelah
melakukan aktifitas
secara mandiri Merasa tidak
DO: nyaman setelah
- Klien tampak terbaring beraktivitas
lemas di atas tempat
tidur Intoleransi
aktivitas
Senin /11 DS: Resiko jatuh Gangguan
 januari 2021 - Klien mengatakan lemas penglihatan
dan mata mulai kabur
saat melihat jarak jau
dan pada saat membaca Pandangan kabur
harus mengunakan kaca
mata
DO: Resiko jatuh
- Klien tampak kesulitan
melihat sesuatu / benda
yang jaraknya jauh

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan hiperglikemia di tandai dengan klien
mengluh lemas dan pusing
2. Gangguan Mobilitas Fisik Berhubungan Gangguan Muskulukeletal Ditandai Dengan
Mengeluh Sulit Mengerakan Ekstremitas Dan Kekuatan Otot Menurun
3. Intoleransi Aktivitas Berhubungan Dengan Kelemahan Di Tandai Dengan Mengeluh
Lelah Dan Merasa Tidak Nyaman Setelah Beraktivitas
4. Resiko Jatuh Berhubungan Dengan Gangguan Penglihatan Dan Di Tandai Dengan Klien
Mengeluh Pandangan Kabur
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama klien : Tn.E F NO.RM : 0338xx

Umur : 56 tahun Diagnosa: DM tipe II

Jenis kelamin : Laki-laki Ruangan : Bougenvile

No Hari/ Diagnosa SLKI SIKI

Tangga Keperawatan (Outcome Dan (Intervensi Dan Skala)
l Indicator)
1 Senin / Perfusi perifer Setelah dilakukan Perawatan sirkulasi (I.02079)
11 tidak efektif proses keperawatan Observasi
januari selama 3x24 jam  periksa sirkulasi perifer (mis,
berhubungan
2021 diharapkanperfusi nadi perifer, pengisian kapiler)
dengan perifer dapat  Identifikasi factor resiko
hiperglikemia di meningkat dengan gangguan sirkulasi (mis,
kriteria hasil: diabetes merokok, orang tua,
tandai dengan
 Denyut nadi hipertensi dan kadar kolestrol
klien mengluh perifer tinggi)
lemas dan pusing meningkat (5)  Monitor panas, kemerahan,
 akral membaik nyeri atau bengkak pada
(5) ektermitas
 turgor kulit
membaik (5) traupeutik
 Hindari pemasangan infuse
dan pengambilan darah pada
di area keterbatasan perfusi
 Hindari pengukuran tekannan
darah pada di area
keterbatasan perfusi
 Lakukan hidrasi

Edukasi
 Anjurkan berolahraga rutin
 Anjurkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi (rendah
lemak jenuh, minyak ikan dan
omega 3)

2 Senin / Gangguan Setelah dilakukan Dukungan mobilisasi (I.05173)

11 Mobilitas Fisik proses keperawatan Observasi
januari Berhubungan selama 3x24 jam  Identifikasi adanya nyeri atau
 2021 Gangguan diharapkan mobilitas keluhan fisik lain
Muskulukeletal fisik dapat meningkat  Identifikasi toleransi fisik
Ditandai Dengan dengan kriteria hasil: melakukan pergerakan
Mengeluh Sulit  Pergerakan  Monitor frekuensi jantung dan
Mengerakan ektermitas tekanan darah sebelum
Ekstremitas Dan meningkat (5) memulai mobilisasi
Kekuatan Otot  Kekuatan otot  Monitor kondisi umum selama
Menurun meningkat (5) melakukan mobilisasi
 Rentang gerak
(ROM) traupeutik
meningkat (5)  Fasilitasi aktifitas mobilisasi
dengan alat bantu (mis. Pagar
tempat tidur, )
 Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dari prosedur
mobilisasi
 Anjurkan melakukan
mobolisasi dini
 Ajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan (mis.
Duduk di tempat tidur, duduk
di sisi tempat tidur, pindah
dari tempat tidur ke kursi)
3 Intoleransi Setelah dilakukan Manajemen energi (L.05040)
Aktivitas proses keperawatan  Identifikasi gangguan fungsi
Berhubungan selama 3x24 jam tubuh yang mengakibatkan
Dengan diharapkan toleransi kelemahan.
Kelemahan Di aktifitas dapat  Monitor pola dan cara tidur
Tandai Dengan meningkat dengan  Monitor lokasi dan
Mengeluh Lelah kriteria hasil: ketidaknyamanan selama
Dan Merasa  Frekuensi nadi melakukan aktifitas
Tidak Nyaman meningkat.  Anjurkan tirah baring
Setelah  Tekanan darah  Anjurkan aktifitas secara
Beraktivitas membaik bertahap
 Kemudahan
 Lakukan latihan gerak pasif
dalam aktifitas
dan aktif
sehari- hari
meningkat
 4 Resiko Jatuh Setelah dilakukan Pencegahan jatuh I.14540
Berhubungan proses keperawatan Tindakan
Dengan selama 3x24 jam Obsevasi
Gangguan  Indentifikasi faktor resiko
diharapkantingkat
Penglihatan Dan jatuh (gangguan penglihatan
Di Tandai jatuh dapat menurunt
gangguan keseimbangan)
Dengan Klien dengan kriteria hasil:
 Identifikasi resiko jatuh
Mengeluh  Jatuh saat
Pandangan Kabur setidaknya setaip kali
berjalan menurun
penggatian sift
(5)
 Identifikasi factor lingkungan
yang meningkatkan resiko
jatuh (mis. Lantai licin,
penerangan kurang)
Trapeutik
 Orientasikan ruangan pada
pasien dan keluarga
 Atur tempat tidur mekanisme
pada posisi terendah
 Gunakan alat bantu berjalan
(mis. Kursi roda dan walker)
 Dekatkan bel pemanggil
dalam jangkauan pasien
Edukasi
 Anjurkan agar tidak memakai
alas kaji yg tidak licin

Nama klien : Tn.E F NO.RM : 0338xx

Umur : 56 tahun Diagnosa: DM tipe II

Jenis kelamin : Laki-laki Ruangan : Bougenvile

IMPLEMENTASI

No Hari/tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi

Pelaksanaan keparawatan (SOAP)
1 Selasa Perfusi Perawatan sirkulasi (I.02079) Jam 13:00
12/januari/2 perifer tidak Observasi S: Klien
021 efektif Jam 08:00 mengatakan
berhubungan  periksa sirkulasi perifer masih merasa
dengan (mis, nadi perifer, pusing dan
hiperglikemia pengisian kapiler) lemas
di tandai O: TTV, TD:
dengan klien jam 08:05 160/100mmHg,
mengluh  Identifikasi factor resiko N: 83x/m,
lemas dan gangguan sirkulasi (mis, S: 36,5 ºC, RR:
pusing diabetes merokok, orang 20x/menit
tua, hipertensi dan kadar A: masalah Perfusi
kolestrol tinggi) perifer tidak
Jam 08:10 efektif terat\asi
 Monitor panas, P: lanjutkan
kemerahan, nyeri atau intervensi
bengkak pada ektermitas .

Jam 08: 15
 Hindari pemasangan
infuse dan pengambilan
darah pada di area
keterbatasan perfusi
 Hindari pengukuran
tekannan darah pada di
area keterbatasan perfusi
 Lakukan hidrasi

Jam: 08:20
 Anjurkan berolahraga
rutin
 Anjurkan program diet
untuk memperbaiki
sirkulasi (rendah lemak
jenuh, minyak ikan dan
omega 3)
Selasa Gangguan Dukungan mobilisasi Jam 13:00
12/januari/2 Mobilitas (I.05173) S: Klien
021 Fisik Jam 08:30 mengatakan
Berhubungan  memfasilitasi aktifitas masih merasa
Gangguan mobilisasi dengan alat pusing, lemah
Muskulukelet bantu (mis. Pagar tempat sulit bangun
al Ditandai tidur, ) saat pagi
Dengan Jam 08:32 O: TTV, TD:
Mengeluh  menglibatkan keluarga 160/100mmHg,
Sulit untuk membantu pasien N: 83x/m,
Mengerakan dalam meningkatkan S: 36,5 ºC, RR:
Ekstremitas pergerakan 20x/menit
Dan  menJelaskan tujuan dari A: masalah
Kekuatan prosedur mobilisasi mobilitas fisik
Otot Jam 08:34 belum terat\asi
Menurun  menganjurkan melakukan P: lanjutkan
mobolisasi dini intervensi
 mengajarkan mobilisasi .
sederhana yang harus
dilakukan (mis. Duduk di
tempat tidur, duduk di sisi
tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi)

Selasa Intoleransi Manajemen energi (L.05040) Jam 14:00

12/januari/2 aktifitas Jam 08:40 S: klien
021 berhubungan  Mengidentifikasi mengatakan
dengan gangguan fungsi tubuh masih merasa
imobilitas yang mengakibatkan pusing, lemah
dibuktikan kelemahan. O: TTV, TD:
dengan  Memonitor pola dan cara 140/100mmHg,
mengeluh tidur N: 83x/m,
lelah. Jam 08:42 S: 36,5 ºC, RR:
 Memonitor lokasi dan 20x/menit
ketidakn yamanan selama A: masalah
melakukan aktifitas intoleransi
 Menganjurkan tirah baring aktifitas belum
 Menganjurkan aktifitas teratasi
secara bertahap P: lanjutkan
Jam 10:00 intervensi
  Melakukan perawatan .
infuse

Selasa Resiko Jatuh Pencegahan jatuh I.14540 Jam 14:00

12/januari/2 Berhubungan Jam 08:30 S: Klien
021 Dengan  mengindentifikasi faktor mengatakan
Gangguan resiko jatuh (gangguan masih merasa
Penglihatan penglihatan gangguan pusing, lemah
Dan Di keseimbangan) O:TTV, TD:
Tandai  mengidentifikasi factor 160/100mmHg,
Dengan Klien lingkungan yang N: 83x/m,
Mengeluh meningkatkan resiko jatuh S: 36,5 ºC, RR:
Pandangan (mis. Lantai licin, 20x/menit
Kabur penerangan kurang) A: masalah resiko
Jam 10: 32 jatuh belum
 mengorientasikan ruangan teratasi teratasi
pada pasien dan keluarga P: intervensi di
Jam 08:35 hentikan
 mengatur tempat tidur
mekanisme pada posisi
terendah
 menggunakan alat bantu
berjalan (mis. Kursi roda
dan walker)
jam 08: 37
 mendekatkan bel
pemanggil dalam
jangkauan pasien
 mengannjurkan agar tidak
memakai alas kaji yg tidak
licin
2 Rabu Perfusi Perawatan sirkulasi (I.02079) Jam 13:00
13/januari/2 perifer tidak Observasi S: Klien
021 efektif Jam 08:00 mengatakan
berhubungan  periksa sirkulasi perifer sudah tidak
dengan (mis, nadi perifer, pusing dan
hiperglikemia pengisian kapiler) lemas lagi
di tandai O: TTV, TD:
dengan klien jam 08:05 160/100mmHg,
mengluh  Identifikasi factor resiko N: 83x/m,
lemas dan gangguan sirkulasi (mis, S: 36,5 ºC, RR:
 pusing diabetes merokok, orang 20x/menit
tua, hipertensi dan kadar A: masalah Perfusi
kolestrol tinggi) perifer tidak
efektif terat\asi
Jam 08:10 P: lanjutkan
 Monitor panas, intervensi
kemerahan, nyeri atau .
bengkak pada ektermitas

Jam 08: 15
 Hindari pemasangan
infuse dan pengambilan
darah pada di area
keterbatasan perfusi
 Hindari pengukuran
tekannan darah pada di
area keterbatasan perfusi
 Lakukan hidrasi

Jam: 08:20
 Anjurkan berolahraga
rutin
 Anjurkan program diet
untuk memperbaiki
sirkulasi (rendah lemak
jenuh, minyak ikan dan
omega 3)

Rabu Gangguan Dukungan mobilisasi Jam 1814: 00

13/januari/2 Mobilitas (I.05173) S: Klien
021 Fisik Jam 08:30 mengatakan
Berhubungan  memfasilitasi aktifitas Tidak lamas dan
Gangguan mobilisasi dengan alat pusing lagi
Muskulukelet bantu (mis. Pagar tempat sudah mampu
al Ditandai tidur, ) untuk bangun
Dengan Jam 10:00 dari tempat
Mengeluh  menglibatkan keluarga tidur
Sulit untuk membantu pasien O: TTV, TD:
Mengerakan dalam meningkatkan 140/100mmHg,
Ekstremitas pergerakan N: 83x/m,
Dan  menJelaskan tujuan dari S: 36,5 ºC, RR:
Kekuatan prosedur mobilisasi 20x/menit
 Otot Jam 11:00 A: masalah
Menurun  menganjurkan melakukan mobilitas fisik
mobolisasi dini teratasi
Jam 11:45 P: intervensi di
 mengajarkan mobilisasi hentikan
sederhana yang harus .
dilakukan (mis. Duduk di
tempat tidur, duduk di sisi
tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi)

Rabu Intoleransi Manajemen energi (L.05040) Jam 14:00

13/01/2021 aktifitas Jam 08:30 S: klien
berhubungan  Mengidentifikasi mengatakan
dengan gangguan fungsi tubuh sudah tidak
imobilitas yang mengakibatkan pusing dan
dibuktikan kelemahan. lemas lagi
dengan  Memonitor pola dan cara O: TTV, TD:
mengeluh tidur 140/100mmHg,
lelah. Jam 10:00 N: 83x/m,
 Memonitor lokasi dan S: 36,5 ºC, RR:
ketidakn yamanan selama 20x/menit
melakukan aktifitas A: masalah
Jam 11:00 intoleransi
 Menganjurkan tirah baring aktifitas teratasi
 Menganjurkan aktifitas P: intervensi di
secara bertahap hentikan
Jam 12:15 .
 Melakukan perawatan
infuse

Rabu Resiko Jatuh Pencegahan jatuh I.14540 Jam 14:00

13/januari/2 Berhubungan Jam 08:30 S: klien
021 Dengan  mengindentifikasi faktor mengatakan
Gangguan resiko jatuh (gangguan sudah tidak
Penglihatan penglihatan gangguan pusing dan
Dan Di keseimbangan) lemas lagi
Tandai  mengidentifikasi factor O:TTV, TD:
Dengan Klien lingkungan yang 160/100mmHg,
Mengeluh meningkatkan resiko jatuh N: 83x/m,
Pandangan (mis. Lantai licin, S: 36,5 ºC, RR:
Kabur penerangan kurang) 20x/menit
Jam 10:00 A: masalah resiko
 mengorientasikan ruangan jatuh belum
pada pasien dan keluarga teratasi teratasi
Jam 10:45 P: intervensi di
 mengatur tempat tidur hentikan
mekanisme pada posisi
terendah
jam 11: 00
 menggunakan alat bantu
berjalan (mis. Kursi roda
dan walker)
jam 11: 30
 mendekatkan bel
pemanggil dalam
jangkauan pasien
 mengannjurkan agar tidak
memakai alas kaji yg tidak
licin

FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Tn.E F NO.RM : 0338xx

Umur : 56 tahun Diagnosa: DM tipe II

Jenis kelamin : Laki-laki Ruangan : Bougenvile

NO HARI/TGL DIAGNOSA EVALUASI (SOAPIE) TTD

KEPERAWATAN

1 Selasa Perfusi perifer tidak Jam 13:00

12/januari/202 efektif berhubungan
1 dengan S: Klien mengatakan
hiperglikemia di masih merasa pusing
tandai dengan klien dan lemas
mengluh lemas dan O: TTV, TD:
pusing 160/100mmHg, N:
83x/m,
S: 36,5 ºC, RR:
20x/menit
A: masalah Perfusi perifer
tidak efektif terat\asi
P: lanjutkan intervensi

Intoleransi aktifitas 13:00

berhubungan dengan S: klien mengatakan masih
Selasa imobilitas merasa pusing, lemah
12/januari/202 dibuktikan dengan O: TTV, TD:
1 mengeluh lelah. 160/100mmHg, N:
83x/m,
S: 36,5 ºC, RR:
20x/menit
A: masalah intoleransi
aktifitas belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

13:00
Gangguan Mobilitas
 Fisik Berhubungan S: Klien mengatakan
Gangguan
Selasa Muskulukeletal Pusing ,lemas dan sulit
12/januari/202 Ditandai Dengan bangun saat pagi
1 Mengeluh Sulit O: TTV, TD:
Mengerakan 160/100mmHg, N:
Ekstremitas Dan 83x/m,
Kekuatan Otot S: 36,5 ºC, RR:
Menurun 20x/menit
A: masalah mobilitas fisik
belum terat\asi
P: lanjutkan intervensi

Resiko Jatuh 13:00

Berhubungan S: klien mengatakan
Dengan Gangguan pusing dan lemas
Penglihatan Dan Di O:TTV, TD:
Tandai Dengan 160/100mmHg, N:
Klien Mengeluh 83x/m,
Pandangan Kabur
S: 36,5 ºC, RR:
20x/menit
A: masalah resiko jatuh
belum teratasi teratasi
P: lanjutkan intervensi
2 Rabu 13/01/2021 Perfusi perifer tidak Jam 13:00
efektif berhubungan
dengan S: Klien mengatakan sudah
hiperglikemia di tidak pusing dan lemas
tandai dengan klien lagi
mengluh lemas dan O: TTV, TD:
pusing 160/100mmHg, N:
83x/m,
S: 36,5 ºC, RR:
20x/menit
A: masalah Perfusi perifer
tidak efektif terat\asi
P: lanjutkan intervensi
 Intoleransi aktifitas Jam 13:00
Rabu 13/01/2021 berhubungan dengan
imobilitas S: Klien mengatakan tidak
dibuktikan dengan psing dan lamas lagi
mengeluh lelah. O: TTV, TD:
130/80mmHg, N:
83x/m,
S: 36,5 ºC, RR:
20x/menit
A: masalah intoleransi
aktifitas teratasi
P: intervensi di hentikan

Rabu 13/01/2021 Gangguan Mobilitas S: Klien mengatakan

Fisik Berhubungan
Gangguan Tidak lamas dan pusing
Muskulukeletal lagi sudah mampu
Ditandai Dengan untuk bangun dari
Mengeluh Sulit tempat tidur
Mengerakan O: TTV, TD:
Ekstremitas Dan 130/80mmHg, N:
Kekuatan Otot 83x/m,
Menurun S: 36,5 ºC, RR:
20x/menit
A: masalah mobilitas fisik
terat\asi
P: intervensi di hentikan

Resiko Jatuh Jam 13:00

Rabu 13/01/2021 Berhubungan
Dengan Gangguan S: Klien mengatakan
Penglihatan Dan Di akan berjalan hati-hati
Tandai Dengan dan tidak menggunakan
Klien Mengeluh alas kaki yang licin atau
Pandangan Kabur berjalan di tempat yang
licin

O:TTV, TD: 130/80mmHg,

N: 83x/m,
S: 36,5 ºC, RR:
20x/menit
A: masalah resiko jatuh
teratasi
P: intervensi di hentikan