SURAT PERNYATAAN

TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH / MUTASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : …………………………………………………………………

Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
Jabatan yang dilamar : …………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya dinyatakan lulus dan ditetapkan
sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Pemerintah Kabupaten Jeneponto, maka saya :

1. Bersedia mengabdi kepada Pemerintah Kabupaten Jeneponto dan tidak akan memohon
perpindahan antar Kabupaten/Kota selama 10 ( sepuluh ) tahun terhitung mulai
diangkat Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dengan alasan apapun, dan jika di
kemudian hari tetap mengajukan perpindahan, maka saya dianggap mengundurkan diri
dari Pegawai Negeri Sipil dan bersedia diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
Pegawai Negeri Sipil.
2. Bersedia ditempatkan pada Instansi / Unit Kerja yang telah ditentukan oleh Pemerintah
Kabupaten Jeneponto berdasarkan formasi yang telah ditetapkan oleh Menteri
Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan maupun paksaan dari
pihak manapun, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Jeneponto, apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

..................,................................... 2020

Diketahui oleh : Yang Membuat Pernyataan,

Orang tua/wali
MATERAI
Rp. 6000

……………………………… ………………………………