PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RENGEL
Jalan. Raya Timur No.447 Rengel Telp. (0356) 811233
Email : puskesmasrengel@gmail.com
TUBAN (62371)

UMPAN BALIK
NO URAIAN YA KURANG TIDAK
1 Apakah anda mengerti kegiatan apa yang anda ikuti saat
ini ?
2 Apakah anda mengerti tujuan kegiatan yang anda ikuti
saat ini ?
3 Apakah anda mengerti cara/tahapan dalam mengikuti
kegiatan saat ini ?
4 Apakah anda mengerti jadwal kegiatan yang anda ikuti
saat ini ?
5 Apakah anda mengerti tentang materi/ informasi yang
telah disampaikan pada kegiatan saat ini ?
6 Apakah tempat yang digunakan untuk kegiatan saat ini
sudah sesuai ?
7 Apakah alat yang digunakan untuk kegiatan saat ini
sudah sesuai ?
8 Apakah metode/cara yang digunakan untuk kegiatan saat
ini sudah sesuai ?
9 Apakah materi kegiatan yang disampaikan sudah sesuai
dengan kegiatan ?
10 Apakah media yang digunakan petugas sudah sesuai ?

11 Apakah jadwal pelaksanaan kegiatan sudah sesuai

dengan jadwal yang ditetapkan ?
12 Apakah peserta yang hadir sudah sesuai dengan kegiatan
yang dilakukan ?
13 Apakah kegiatan ini dilaksanakan tepat waktu ?

14 Apakah anda puas dengan kegiatan yang anda ikuti saat

ini ?