Anda di halaman 1dari 16

FORMULIR MUTU 1

POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

FORM PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN


PERSALINAN
Nomor : Tanggal : Revisi : Hal :
Poltekkes Kemenkes- 30-08-2018 01 1-15
00000-00-00-00

I. DATA SUBJEKTIF (Tanggal : 27 / 10/.2020 . Pukul : 16.30 )


1. Identitas
Ibu Suami
Nama Ny “ PL” Tn “R”
Umur 32 Th 36 Th
Agama Islam Islam
Suku bangsa Sulawesi / Indonesia Sulawesi / Indonesia
Pendidikan S1 SMA
Pekerjaan Wiraswasta Wiraswsata
Alamat rumah Perum Graha Anyar Perum Graha Anyar
Telepon/HP 08234004xxxxx 08234004xxxxx
Jaminan kesehatan

2. Alasan berkunjung dan keluhan utama : .Sakit perut hilang timbul sejak tadi malam
desertai pengeluaran lendir bercampur darah, tidak ada pengeluaran air ketuban dari
jalan lahir
Keluhan ibu : ÿ Sakit perut, sejak : pukul 05,00 Wita
ÿ Keluar air, sejak : belum ada pengeluaran air : Bau :………….
Warna :.….……..……. Volume :………………
() Lendir bercampur darah, sejak :…………………………..
……………
() Lain - lain
Gerakan janin : √ Aktif, () Menurun, () Tidak ada,
Sejak………………………..
Tindakan yang telah dilakukan (khusus pasien rujukan) : ………..………..……………
………………………..
…………………………………………………………………...
2
Pemeriksaan dan penanganan yang telah didapat : K/u dan tanda – tanda vital dan
fisik yaitu : K/U baik, kesadaran komposmatis, fisik dari kepala sampai kaki ( had to to)
normal TD :110/70 mmhg, N : 80x/mnt, S : 36,8 0 :C, RR :20 x / mnt, HR :40 x/ mnt,
TFU : 4 jari bawah px (MD:34 cm) , Punggung kiri, bagian kepala sudah masuk PAP
4/5, Djj 154 x/mnt. VT : V/V normal, PO lunak, Ø 5 cm, ket utuh, eff 50 %, Prekep,
denominator UUK kadep,molase tidak ada, penurunan kep H II, ttbk/tp kesan panggul
normal.
………………………..
…………………………………………………………………...
Hasil lab
Repid test NR
………………………..
…………………………………………………………………...
………………………..
…………………………………………………………………...

3. Riwayat Kebidanan yang Lalu

Kehamilan Tgl lahir/ Jenis Keadaan Bayi Komplikasi Keadaan anak


Penolong Laktasi
ke – Umur anak UK persalinan BB/ JK ibu dan bayi sekarang
P
PB L
1 2 th 39 Spt.B dukun - Ꝗ taa 2 th sehat
mg
Ini

4. Riwayat Kehamilan Sekarang


a. HPHT : 23 – 01 = 2020 TP : 30 – 10-2020
b. Pemeriksaan sebelumnya
ANC : 3 kalidi PMB dan SPOG TT : lengkap
Gerakan janin dirasakan sejak usia kehamilan5 bulan
Obat yang pernah didapat : B6 (1x1), Asam Folat (x1)SF (1x1), kalk (1x)
c. Tanda bahaya kehamilan yang pernah dialami : 3
TW I : tidak ada
TW II : tidak ada
TW III: tidak ada
Penanganan yang dilakukan :
.........………………………..…………………………………………………………
d. Pemeriksaan penunjang yang pernah dilakukan :
ÿ Tidak ada () Ada, tanggal : 02/6/2020
Hasil :
HB : 11,5 grm
Golda : 0
HBSag : negatip
Sipilis : negatip
HIV : negatif

5. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang sedang atau pernah diderita ibu : tidak ada dan tidak pernah
() Jantung () Hipertensi () Asma () TBC () Hepatitis
() PMS
() HIV/AIDS () TORCH () Infeksi Saluran Kencing () Epilepsi ()
Malaria
b. Penyakit keluarga yang menular : tidak ada penyakit menular dalam keluarga
() HIV/AIDS () Hepatitis () TBC () PMS
c. Riwayat penyakit keturunan : tidak ada
() DM () Hipertensi () Jantung
d. Riwayat faktor keturunan : tidak ada penyakit keturunan
() Kelainan Kongenital () Kelainan Jiwa () Kelainan Darah
6. Riwayat Menstruasi dan KB
a. Siklus menstruasi : √ Teratur, () Tidak 30 hari
b. Lama haid : 5 hari
c. Kontrasepsi yang pernah dipakai : KB Suntik 3 bulan
d. Rencana alat kontrasepsi yang akan digunakan : Suntik
e. Rencana jumlah anak : 2 orang
4
7. Data biologis, psikologis, sosial, spiritual
a. Keluhan Bernafas :
(√) Tidak ada () Ada,
b. Nutrisi
Makan terakhir pukul : 16 wita, porsi : sedang, jenis nasi lauk dan sayur serta buah
Minum terakhir pukul: 17,00 wita , jumlah 150 cc, jenis : air putih
Nafsu makan: (√) Baik, ÿ Menurun
c. Istirahat
Tidur malam : 8 jam, keluhan sering bangun untuk kencing
Istirahat siang : 4 jam, keluhan tidak ada
Kondisi saat ini
1) Bisa istirahat diluar kontraksi : (√) Ya, () Tidak, alasan…
2) Kondisi fisik : (√) Kuat ÿ Lemah ÿ Terasa mau pingsan
d. Eleminasi
BAB terakhir pukul : 08,00 wita Konsistensi : lembek
BAK terakhir pukul : 12. 00 wita Jumlah : 150 cc
Keluhan saat BAB/BAK : BAB tidak ada masalah, BAK agak sakit waktu keluiar
e. Psikologis
Siap melahirkan : (√) Ya ÿ Tidak, alasan sudah pingin menimang bayi
Perasaan Ibu saat ini
(√) Bahagia dan cooperatif () Kecewa () Malu () Takut () Sedih
() Cemas
() Menolak () Putus asa
f. Sosial
Perkawinan ke : 1 Status : (√)sah ()tidak sah
Lama perkawinan dengan suami sekarang : 1 tahun
Hubungan dengan suami dan keluarga : (√)Harmonis () Kurang harmonis
Pengambilan keputusan :
()Suami & Istri (√) Suami ()Istri () Keluarga besar
() Lain-lain
Persiapan persalinan yang sudah siap :
(√) Perlengkapan ibu (√) Perlengkapan bayi (√) Biaya
(√) Calon donor (√) pendamping (√) Transportasi 5
g. Spiritual dan ritual yang perlu dibantu: memberikan dorongan, menyarankan
berdoa, dan pemberian support
8. Pengetahuan ibu dan pendamping yang dibutuhkan :
(√) Tanda dan gejala persalinan (√) Teknik mengatasi rasa nyeri (√) Teknik
Meneran
(√) Peran pendamping (√) Mobilisasi dan posisi persalinan (√) Proses
persalinan
(√) Teknik Inisiasi Menyusu Dini (IMD)

II. DATA OBJEKTIF (Tanggal : 14/ 10/2020 Pukul : 16,30 )

1. Keadaan umum : baik


GCS :E4 M:6V :6 I:5
Kesadaran : (√) Kompos mentis () Somnolen () Sopor
() Soporo somatis () Koma
Keadaan emosi : () Stabil () Tidak stabil
Keadaan psikologi : (√) Takut () Murung () Bingung
Antropometri : BB : 61kg BB sebelumnya : 60kg (tgl.27./10/.2020)
TB: 155.cm
Tanda-tanda vital : Suhu : 36.8oC Nadi : 80 x/mnt Respirasi : 20x/mnt
TD : 90/60.mmHg
TD sebelumnya : 90/60.mmhg (tgl.22/10/2020)
Skala Nyeri :
2. Pemeriksaan fisik 6
a. Wajah : (√) Tidak ada kelainan () Oedema () Pucat
b. Mata : Conjunctiva : (√) Merah muda () Pucat () Merah
Selera : (√)Putih () Kuning () Merah
c. Mulut : Mukosa : () Lembab () Kering
Bibir : (√) Segar () Pucat () Biru
d. Leher : (√) Tidak ada kelainan () Pembengkakan kelenjar
limfe
() Bendungan vena jugularis () Pembesaran kelenjar tyroid
ÿ Lain-lain tidak ada
e. Dada dan aksila :
Kelainan : () Tidak ada () Ada, jenis kelainan : taa
Payudara : Bentuk : (√) Simetris () Tidak simetris
Puting susu : (√) Menonjol () Datar () Masuk
() Dimpling
Pengeluaran kolostrum : ( √)Ada ÿ Tidak
Kebersihan :(√) Bersih () Kotor
Kelainan : (√) Tidak ada () Ada, jenis
f. Abdomen
Pembesaran perut : (√)Sesuai umur kehamilan () Tidak sesuai umur kehamilan
Arah : () Melebar (√) Memanjang
Bekas luka operasi : (√) Tidak ada () Ada,
Palpasi Leopold :
Leopold I : TFU 4 jari bawah px
Leopold II : teraba bagian-bagian kecil janin disebelah kiri perut ibu
Leopold III : bagian terendah janin teraba kepala(√) Bulat keras
Leopold IV : Menentukan seberapa jauh masuknya kepala (4/5)
Perlimaan : Kedua jari tangan pemeriksa () Bertemu (√) Tidak
bertemu
TFU ( Mc Donald) : 30 cm
TBBJ (Johnson Tausak) : 2945gram
His : ()Tidak ada (√) Ada, frekuensi 3.x/10mnt, durasi 30 detik
Auskultasi : DJJ 146x/mnt (√) Teratur () Tidak tertatur 7
g. Genetalia dan anus
VT tanggal : 27/ 10/2020 .jam: 15,00 Wita oleh: Hartanti
Vulva : Pengeluaran :  Tidak ada (√) Ada, berupa : lendir darah
( -) Sikatrik (-) Varices (-)Oedema
Tanda infeksi : () Merah () Bengkak
() Nyeri (jika ada : pada, tidak ada
Vagina : () Skibala () Nyeri (jika ada: pada, tidak ada
() Tumor/masa

Portio : Konsistensi : (√) Lunak () Kaku


Dilatasi : 4 cm, Penipisan (effacement :40%)
Selaput ketuban : (√) Utuh () Tidak utuh, warna ketuban ..................
Presentasi : Denominator UUK kidep , Posisi kepala
Moulage : (√) 0 () 1 () 2 () 3
Penurunan : H II (station 2.)
Bagian kecil : ()Ada ()Tidak ada
Tali pusat : (√) Ada ()Tidak (jika ada: (√) Berdenyut ( ) Tidak)

Pemeriksaan panggul (berdasarkan indikasi)


1) Promontorium : (√) Teraba ÿ Tidak
Conjugata Diagonalis cm
(Conjugata vera……….. cm)
2) Linea inominata kanan/kiri teraba : tidak teraba / tidak teraba bagian
3) Dinding panggul : () Sejajar (√)Divergen () Konvergen
4) Sakrum : (√) Konkaf () Konfeks
5) Spina ischiadika : () Tumpul (√) Menonjol () Sangat menonjol
6) Os coccygeus dapat didorong√) Ya ()Tidak
7) Arkus pubis : (√) >90 () <90 () 90°
(Kesan panggul : normal.)
Pelvic score (bila diperlukan )11
Perinium :....................................................................................................................
Anus : Haemorrhoid : ÿ() Ada (√) Tidak 8
h. Tangan : Oedema : () Ya (√) Tidak
Kuku jari : () Pucat () Biru √ Merah muda
i. Kaki : () Asimetris (√) Simetris () Oedema () Varices
Kuku jari : ()Pucat () Biru (√) merah muda
Refleks patella kanan/kiri : +/ +

3. Pemeriksaan penunjang
a. Hb : 12, 5 .gram% Proteinuria : negatif Reduksi urin : cukup
b. Golongan darah : O Rh : (+)
c. Tes nitrasin/lakmus (bila ada pengeluaran cairan) : tidak dlakukan
d. USG dan NST (kalau ada) : Placenta difundus, ket cukup, kep dibawah masuk,
lilitan tali pst tidak ada, NST jantung normal
e. Lain-lain: taa

III. ANALISIS
1. Ibu YL umur 26 th G2P0A0 UK 39 mg 4 hari preskep Ʉ T/H inpartu kala 1
fase aktif

IV. PELAKSANAAN/PENATALAKSANAAN

Hari/Tgl Penatalaksanaan Nama Terang &


Jam Tanda tangan
Tgl : Pemantauan kala 1 fase aktif :
27/10/2020  Melakukan pemeriksaan vital sign
Pkl : 15.00 Yaitu : K/U : baik, Kes : compos matis, T : 9
90/60 mmhg. N : 80x/mnt, S : 36.5 0 C,
RR : 20 x/mnt, HR : 20x/mnt
Memeriksa (had to to) semua normal
Melakukan VT : V/V normal, PO lunak, Ø
5cm, eff 50 %, ketuban utuh, presentasi Ʉ,
denominator UUK kanan depan, penurunan
kepala H I, molage tidak ada ttbk/tp
 Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu
dan suami bahwa keadaan ibu dan bayi
dalam kandungan sehat dan baik.
 Mencatat hasil pemeriksaan pada lembar
SOAP dan partograf.
 Menjelaskan pada ibu dan suami bahwa ibu
sudah mendekati persalinan dengan sudah
adanya pembukaan 5 cm dan kontraksi yang
sudah sering, ibu dan suami mengerti
penjelasan yang diberikan.
 Memberitahukan akan dilakukan
pemeriksaan jantung bayi tiap 30 menit,
kontraksi 30 menit dan periksa dalam tiap 4
jam sekali . ibu menerima penjelasan yang
diberikan
 Mengajarkan ibu tehnik mengedan yang
benar yaitu bila kontraksi tarik kedua paha
selanjutnya ambil nafas panjang tahan di
dada dan lsg ngedan seperti BAB yang
keras, bila nafas habis dan petrut masih
kontraksi lepaskan nafas dari mulut sambung
lagi tahan di dada dan ngedan lagi, bila sakit
hilang intirahat kedua kaki ditaruh , ibu dan
sudah mengerti dengan semua penjelasan
yang diberikan dan akan melakukan disaat
sudah saatnya melahirkan. 10
 Memberikan saran agar memberikan makan
dan minum disaat his hilang dan membantu
memijat ringan pinggang ibu yang sakit.
 Sarankan ibu bila masih kuat untuk jalan –
jalan dikamar dan bila tidak kuat untuk tidur
miring kesebelah kiri
 Menyarankan menarik nafas panjang dari
hidung bila sakit dan mengeluarkan lewat
mulut, ibu dan suami mengerti penjelasan
yang diberikan dan akan melaksanakan .

ttbk/tp Kala II persalinan


Tgl,  Ibu mengatakan perutnya sakit semakin
27/10/2020 keras, dan keluar air dari vagina
Pkl: 16,40 Memakai melakukan VT hasil :
V/V normal, PO lunak, Ø lenkap, eff tak
teraba, ketuban (- ), pe ↓kep H3
(+)ttbk/tp.Kontraksi 4x10 ~ 55 “, Djj
155x/mnt
 Terlihat tanda – tanda kala II
Yaitu : adanya dorongan his yang kuat
Adanya tekanan dari anus terbuka
- Perineum tampak menonjol
- Vulva tampak terbuka
 Mendokumentasikan hasil pemeriksaan pada
lembar SOAP dan partograf

 Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu


dan suami bahwa ibu sudah waktunya
bersalin dengan adanya tanda – tanda 11
persalinan yaitu: kontraksi his yang kuat 4x/
10 menit  55 detik, pembukaan lengkap dan
ketuban menonjol.
 Membimbing ibu untuk mengatur nafas yang
adekuat dan posis meneran yang sesuai ibu
 Memperhatikan pemasukan nutrisi dan
cairan dengan memberi makan dan minum
 Menjelaskan prinsip pencegahan infeksi
 Mengusahakan kandung kenmih kosong jika
bisa berjalan ke kamar mandi atau bantu
duduk dan berkemih di pispot.
 Meningkatkan perasaan aman dan memberi
dukungan pada ibu, peran serta suami untuk
selalu mendampingi dan memberi support
Meolong persalinan sesuai APN
 Memastikan kelengkapan alat partus set
termasuk mematahkan ampul oksitosin dan
memasukkan spuit 3 cc ke dalam cupet
partus set.
 Petugas memakai skort/ celemek dan
melepas jam tangan dan perhiasan yang ada
di tangan, melakukan 6 langakah cuci
tangan dengan menggunakan sabun
dibawajh air mengalir
 Menggunakan sarung tangan DTT pada
tangan kanan yang akan digunakan untuk
VT memastikan pembukaan lengkap
melakukan amniotomi, ketuban sudah pecah
warna jernih jumlah 250 cc, mencelupkan
tangan kanan ke dalam larutan klorin 0,5 %
dan membuang ke sampah medis.
Memeriksa djj ( djj dalam batas normal
145x/mnt 12
Menolong Persalinan
 Memimpin ibu untuk meneran disaat ada his,
meletakan 3 buah handuk di perut ibu,
memasang alas pada bokong ibu, membuka
tutup partus set,
 Petugas memakai sarung tangan steril,
menyarankan ibu meneran disaat ada his,
saat kepala janin berada di vulva dengan
diameter 5-6 cm dilakukan episiotomy arah
mediolateral tangan kanan memegang
perineum tangan kiri berada diatas vulva
untuk mencegah terjadinya deflexi dan
perlahan – lahan lahir UUB, dahi, hidungm
mulut dan seluruh wajah, memeriksa nya
lilitan tali adanya lilitan talipusat, kepala
bayi melakukan putar paksi luar tangan
penolong memegang secara biparietal
kemudian menarik curam kebawah untuk
melahirkan bahu depan dan merik curam ke
atas untuk melahirkan bahu belakang tangan
kanan kemudian pindah memegang bahu
bawah tangan kiri menyusuri punggung
kearah bokong dan tungkai bawah janin
untuk memegang tungkai bawah (selipkan
jari telunjuk tangan kiri iantara kedua lutut
janin)
 Melakukan penilaian AS,
AS 1 : 8 AS II : 9 , menangis kuat, kulit
kemerahan, gerak aktif, jenis ♂, cacat (-)
 Meletakan bayi diatas perut ibu dan
mengeringkan tubuh bayi kecuali tangan,,
meminta ibu dan suami memegang bayi
Mak III 13
 Memeriksa kembali uterus untuk
memastikan tidak ada janin kedua,
memberitahu ibu akan disuntik oksitosin
agar kontraksi uterus baik, Memberikan
suntikan oksitosin 10 unit im 1 menit
setelah bayi lahir di 1/3 paha atas bagian
distal lateral , sebelumnya dilakukan aspirasi
 Setelah 2 menit dilakukan penjepitan
talipusat dengan umbilical klem 3 cm dari
pusat klem koker untuk menjepit 2 cm
dibawahnya dan dipotong diantaranya
 Bayi ditengndkurapkan pada perut ibu untuk
mencari putting susu sendiri, memakaikan
topi di kepala bayi dan bayi di selimuti
dengan kain hangat
 Melakukan PTT , memindahkan klem tali
pusat hingga 5- 10 cm dari vulva, meletakan
tangan kiri diatas fundus, dan tangan kiri
meregangkan tali,pusat setelah uterus
berkontraksi dan keluar semburan darah,
tangan kiri melakukan dorongan
dorsokranial dan tangan kanan menarik
kearah sejajar lantai dan kemudian kearah
atas mengikuti poros jalan lahir.
 Setelah placenta tampak pada vulva
dilahirkan dengan hati – hati, kedua tangan
memegang placenta memilin dan melakukan
putaran searah untuk membantu pengeluaran
placenta dan mencegah robrknya selaput
ketuban dan lahirlah seluruh placenta.
 Segera melakukan masase fundus uteri
dengan menggosok secara sirkuler
menggunakan bagian palmar 4 jari tangan 14
kiri hingga kontraksi uterus baik. Memeriksa
bagian maternal dan fetal placenta untuk
memastikan bahwa seluruh kotiledon dan
selaput ketuban lahir lengkapm melakukan
ekplorasi sisa gumpalan darah, perdarahan ±
200 cc.
 Melakukan evaluasi laserasi pada vagina
dan perineum, laserasi derajad II,
melakukan penjahitan. Sementara
membiarkan bayi tetap kontak kulit dengan
ibunya dan memastikan kontraksi tetap baik,
petugas merendam sarung tangan pada
cairan klorin 0,5 %
 Memberitahu ibu bahwa akan dilakukan
penjahitan. Menyiapkan alat, benang,kasa
steril pada cupet , lidocain 2 %,spuit 3 cc,
lampu sorot . menyedot lidocain 1 amp,
 Petugas memakai sarung tangan steril dan
meminta ijin kepada ibu akan dilakukan
tindakan penjahitan dan sebeumnya
dilakukan anastesi local. Penjahitan
dilakukan I cm dari ujung luka lapi demi
lapis demi lapis secara delujur .Penjahitan
selesai dilakukan evaluasi perdarahan dan
luka jahitan.petugas mencelup tangan yang
masih memakai sarung tangan dan
membasahi wasalap membersihkan ibu dari
darah dan cairan ketuban,,membersihkan
tempat partus. mengewaluasi jumlah darah
yang keluar, merendam alat – alat yang
dipakai ke dalam cairan klorin 0,5% selama
10 mencuci melenpas dan merendam sarung
tangan pada cairan klorin. 15
 Setelah 1 jam memeriksa keadaan fisik bayi
disamping ibu bersama ibu, melanjutkan
pemeriksaan dan pengukuran BB : 3000
grm, PB : 48 cm. LK : 32, LD : 31 cm,
memakaikan baju bayi, memberitahukan ibu
bahwa bayinya akan diberikan salp mata dan
inj vit K. Memberikan salp mata 1% pada
kelopak mata dan menyuntikan vit K 0,5 ml
pada 1/3 paha kanan lateral im,
membungkus bayi dengan selimut hangat
dan memberikan kembali pada ibu

Kala IV Persalinan
 Memeriksa kondisi ibu TD : 100/70 mmhg,
N : 80x/mnt, S > 36.5 0 C, Cu : baik, FU : 2
jari bawah pusat, perdrahan aktif (-)
 Mencuci alat yang sudah 10 menit direndam
dengan sabun dan sikat, membilas dengan
air bersih mengalir kemudian mengeringkan
 Mencatat dan melengkapi semua hasil
pemeriksaan lembar SOAP, partograf,
membuat surat keterangan lahir
 Pemantauan tanda vital, TFU, CU, kandung
kencing, perdarahan pada :
Jam I tiap 15 nnit ( 2 x  30’ )
Jam II tiap 15 menit (2 x  30’)
Jam III tap 30 menit (2 x  60’)
Penatalaksanaan kala IV
 Menginformasikan hasil pemeriksaan dan
asuhan yang akan diberikan, ibu mengerti
 Melakukan dekontamisasi alat, sudah
dilakukan
 Merapikan dan mengganti pakaian ibu, telah 16
dilakukan
 Mendteksi tanda bahaya nifas, sudah
dilakukan,
 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi
dan cairan, ibu mau makan dan minum

Mengetahui, Denpasar ,27 Oktober 2020


Pembimbing Lapangan Mahasiswa

Ni Putu Merry Primadiari Hartanti


NIP.198410202006042010 NIM. 07124220053

Mengetahui,
Pembimbing institusi