RT/RW :

Kelurahan : Pahandut
Kecamatan : Pahandut.

SURAT KETERANGAN BEPERGIAN

No.

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT........... Kelurahan Pahandut , Kecamatan
Pahandut, Kota Palangka Raya menerangkan bahwa ;

1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan *).
3. Tempat, tanggal lahir :
4. Kewarganegaran : Indonesia.
5. Agama :
6. Status perkawinan :
7. Pekerjaan :
8. Pendidikan :
9. Alamat :

10. NIK :
11. Tujuan Bepergian ke Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :
12. Alasan Bepergian :

13. Pengikut : - Orang

Jenis Kelamin
NO Nama TTL Status perkawinan Keterangan
L/ P

Demikian Surat Bepergian ini kami berikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Palangka Raya,
Ketua RT.

…… ………………..
Mengetahui ;
LURAH PAHANDUT ,