KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
Jalan Prabu Rangkasari Dasan Cermen Cakranegara-Mataram
Telepon (0370) 631160-621383 Faximile (0370) 621383
Website: www.poltekkesmataram.ac.id, Email:admin@poltekkesmataram.ac.id

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.”…”

DENGAN KEHAMILAN NORMAL TRIMESTER II
DI…………………………………..

Tanggal / waktu pengumpulan data :................................................

Nomor register pasien :................................................
Tempat pengumpulan data :................................................

A. DATA SUBYEKTIF (S)

Identitas / Biodata
Nama Klien : ………………… Nama Suami : …………………
Umur : ………………… Umur : …………………
Suku Bangsa : ………………… Suku Bangsa : …………………
Agama :………………… Agama :…………………
Pendidikan : ………………… Pendidikan : …………………
Pekerjaan : ………………… Pekerjaan : …………………
Alamat lengkap : ………………… Alamat lengkap : …………………
No Hp : ………………… No Hp : …………………

Asuhan Kebidanan Kehamilan Trimester II DIV Kebidanan Poltekkes Mataram 2015/2016

NAMA : MADE DEWI DAMAYANTI / NIM : P07124115024
1
 Anamnesa Kebidanan
1. Tujuan / alasan kunjungan :
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
2. Keluhan Utama :
……………………………………………………………………………………………
…..……………………………………………………………………………………......
3. Tanda-tanda bahaya :
 Bengkak pada wajah,kaki,dan tangan :
 Sakit kepala hebat :
 Pandangan kabur :
 Gerakan janin berkurang :
 Perdarahan pervaginam :
4. Riwayat Sosial Ekonomi
a. Status perkawinan : ……………………..
Menikah : …….kali
Lama : …….bln / thn
b. Bahasa yang digunakan di rumah : ……………………..
c. Kebiasaan hidup sehat (merokok / penggunaan alcohol /obat – obatan
terlarang):
………………………………………………………………………………………..
d. Dukungan dari suami / keluarga mengenai kehamilannya :
………………………...
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………..
e. Status kesehatan suami : ……………………..
f. Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan:
……………………………………...
………………………………………………………………………………………
……………………………………………..

Asuhan Kebidanan Kehamilan Trimester II DIV Kebidanan Poltekkes Mataram 2015/2016

NAMA : MADE DEWI DAMAYANTI / NIM : P07124115024
2
 g. Kepercayaan yang berhubungan dengan
kehamilan : .................................................
………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
h. Hubungan seks selama kehamilan : ……………………..
i. Pengambilan keputusan dalam keluarga : ……………………..
j. Rencana tempat melahirkan dan penolong persalinan :
……………………………..
k. Persiapan persalinan
 Transportasi : ……………………..
 Pendamping persalinan : ……………………..
 Alat – alat dan pakaian ibu beserta bayi: ……………………..
 Donor darah : ……………………..
5. a. Riwayat Kesehatan / penyakit yang pernah atau sedang diderita
 Jantung : …………….
 Hipertensi : …………….
 Diabetes Mellitus : …………….
 Asma : …………….
 Batuk yang berkepanjangan lebih dari 1 bulan (Tuberkolosis) :
…………….
 Penyakit Ginjal : …………….
 Riwayat alergi ( termasul alergi obat-obatan) : …………….
 Gangguan Mental (Pshycosa postpartum) : …………….
 Sirce cell disease : …………….
 Lain – lain : …………….
b. Riwayat penyakit keluarga (Penyakit menular/penyakit keturunan/keturunan
kembar)
 Jantung : …………….
 Hipertensi : …………….
 Diabetes Mellitus : …………….
 Keturunan Kembar : …………….
Asuhan Kebidanan Kehamilan Trimester II DIV Kebidanan Poltekkes Mataram 2015/2016
NAMA : MADE DEWI DAMAYANTI / NIM : P07124115024
3
  Asma : …………….
 Sirce cell disease : …………….
 Alergi : …………….
 Epilepsi : …………….
 Kelainan Mental : …………….
 Kelainan Kongenital : …………….
 Lain – lain : …………….
6. Riwayat penyakit menular seksual
 Riwayat diagnosis dan pengobatan seksual transmitted infection
termasuk AIDS
 Pengeluaran vagina yang abnormal : …………….
 Luka dan pembengkakan pada vaginal : …………….
 Rasa nyeri pada saat berkemih : …………….
 Diare yang berkelanjutan lebih dari 1 bulan : …………….
7. Riwayat operasi
 Operasi atau luka pada pelvis : …………….
 Transfusi darah : …………….
8. Riwayat ginekologi
 Salpingectomy : …………….
 Pengobatan infertilitas : …………….
 Kehamilan ektopik : …………….
 Operasi pada vagina, pelvic, dan uterus : …………….
9. Riwayat Menstruasi
 Usia Menarche : …………….
 Siklus menstruasi : …………….
 Lama menstruasi : …………….
 Jumlah darah : …………….
 Rasa sakit pada saat menstruasi atau dismenorhea : …………….
10. Riwayat Kontrasepsi
 Metode yang pernah dipakai : …………….
 Kapan berhenti dan alasannya : …………….

Asuhan Kebidanan Kehamilan Trimester II DIV Kebidanan Poltekkes Mataram 2015/2016

NAMA : MADE DEWI DAMAYANTI / NIM : P07124115024
4
  Lama penggunaan kontrasepsi sebelum hamil : …………….
11. Riwayat kehamilan ini
a. Hamil ke : …………….
b. HPHT : …………….
c. Umur kehamilan menurut ibu : …………….bulan
d. Pergerakan fetus dirasakan pertama kali : …………….
Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir : …………….kali
e. Keluhan yang dirasakan selama kehamilan :
…………………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
f. Tanda bahaya / penyulit : …………………………………….
………………………………………………………………………………………..
g. Riwayat ANC :…………….kali di...........................
h. Immunisasi TT : ...........kali. Imunisasi TT1 tgl : ............
TT 2 tgl : ...................
i. Kekhawatiran – kekhawatiran khusus : …………………………………….
j. Obat yang dikonsumsi/termasuk jamu : …………………………………….
12. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Hamil UK Riwayat Persalinan Masalah/Penyakit Anak

Ke
Tempat Penolong Jenis Hamil Partus Nifas JK BBL H/M Usia

13. Riwayat Diet/Gizi yang dikonsumsi / makan sehari – hari : (sebelum dan selama
hamil):
Asuhan Kebidanan Kehamilan Trimester II DIV Kebidanan Poltekkes Mataram 2015/2016
NAMA : MADE DEWI DAMAYANTI / NIM : P07124115024
5
 Makan Sebelum Hamil Selama Hamil
Frekuensi makan
Porsi makan
Jenis makanan
Masalah

Minum Sebelum Hamil Selama Hamil

Frekuensi minum
Jenis minuman
Masalah

14. Pola eliminasi

Sebelum hamil
Frekuensi : BAB ….. kali, BAK ….. kali
Konsistensi : BAB ……………., BAK …………….
Kesulitan : ………………………………………...
Selama Hamil : …………………………………………
Frekuensi : BAB ….. kali, BAK ….. kali
Konsistensi : BAB ……………., BAK …………….
Kesulitan : ………………………………………...
15. Beban kerja/Aktivitas sehari – hari :
…………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
………………………………………
16. Pola istirahat dan tidur
Siang : …….jam
Malam : …….jam
17. Personal Hygiene
Mandi : ……… x sehari
Gosok gigi : ……… x sehari
Ganti pakaian : ……… x sehari
Ganti Celana dalam : ……… x sehari
Cara membersihkan alat genetalia :

Asuhan Kebidanan Kehamilan Trimester II DIV Kebidanan Poltekkes Mataram 2015/2016

NAMA : MADE DEWI DAMAYANTI / NIM : P07124115024
6
B. Data Obyektif (O)
1. Keadaan umum : ………………..
Keadaan emosi : ………………..
Kesadaran : ………………..
Keadaan Emosional : ………………..
Postur tubuh (Lordosis / Kipose / Pincang / Lain – lain) : ………………..
2. HTP : ………………..
3. Berat badan sekarang : ………………..kg
IMT :
BB sebelumnya : ………………...kg
Tinggi badan : ………………..cm
Lila : ……………….. cm
4. Tanda – tanda vital
Tekanan darah : ………………..mmHg Denyut nadi : …………x/ mnt
Suhu tubuh : ……………….. ° C Pernafasan : …………x/mnt
5. Pemeriksaan Fisik
Kepala (warna dan distribusi rambut, kebersihan kulit kepala,ketombe,
alopesia, lesi, infeksi kulit dll):
………………………………………………………………………….
a. Muka (warna/pucat, Chloasma gravidarum, Oedema) : ………………..

b. Mata
Kelopak mata : ………………..
Konjungtiva : ………………..
Sklera : ………………..
c. Mulut dan gigi
Bibir (lembab/kering/pecah-pecah) : ………………..
Rahang dan lidah (pucat/lesi) : ………………..
Gigi dan gusi (karies gigi, warna gusi) : ………………..

Asuhan Kebidanan Kehamilan Trimester II DIV Kebidanan Poltekkes Mataram 2015/2016

NAMA : MADE DEWI DAMAYANTI / NIM : P07124115024
7
 d. Leher
Kelenjar thyroid : ………………..
Kelenjar getah bening/Limfe : ………………..
Bendungan vena Jugularis : ………………..
e. Payudara
Areola : ………………..
Simetris : ………………..
Pembesaran : ………………..
Putting susu : ………………..
Benjolan /Tumor/massa : ………………..
Pengeluaran : ………………..
Rasa nyeri tekan : ………………..
f. Abdomen
Bekas luka operasi : ………………..
Linea : ………………..
Striae : ………………..
Kontraksi : ………………..
Palpasi Leopold
 Leopold I : TFU ……………………………………………..
 Leopold II : ………………………………………………….
 Leopold III : ………………………………………………….
 Leopold IV : ………………………………………………….
DJJ : irama………………….
Frekuensi.......................kali/mnt
g. Genetalia (bila ada indikasi)
Inspeksi
 Perineum
luka parut :………………..
 Vulva, vagina
warna :………………..
Luka : ………………..
Asuhan Kebidanan Kehamilan Trimester II DIV Kebidanan Poltekkes Mataram 2015/2016
NAMA : MADE DEWI DAMAYANTI / NIM : P07124115024
8
  Fistula : ………………..
 Varises : ………………..
 Pengeluaran pervaginam
Konsistensi : ………………..
 Kelenjar bartholini
Pembengkakan : ………………..
Rasa nyeri : ………………..
 Anus
Hemorrhoid : ………………..
Kelainan : ………………..
Periksa dalam (jika ada indikasi)
 Dinding vagina :
………………..
 Posisi serviks :
………………..
 Konsistensi : ………………..
 Mobilitas : ………………..
h. Ektremitas atas dan bawah
 Oedema : ………………..
 Kekauan sendi : ………………..
 Kemerahan : ………………..
 Varises : ………………..
 Refleks patella : ………………..
6. Pemeriksaan laboratorium/ penunjang
Darah
Hb : ………………..gr %
Golongan darah : ………………..

Urine
Protein : ………………..

Asuhan Kebidanan Kehamilan Trimester II DIV Kebidanan Poltekkes Mataram 2015/2016

NAMA : MADE DEWI DAMAYANTI / NIM : P07124115024
9
 Reduksi : ………………..

Pemeriksaan penunjang lain

C. ANALISA
1. Diagnosa
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

2. Masalah (jika ada)

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
3. Diagnosa Potensial (jika ada)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

D. PENATALAKSANAA (Tanggal/Waktu:……………………………………………….)
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu
bahwa hasil dari pemeriksaan fisik ibu masih dalam batas normal dan
memberitahukan hasil pemeriksaan tanda-tanda vital masih dalam batas normal
yaitu TD: ………N:…………RR:………S:………,pemeriksaan Leopold dan
denyut jantung janin didapatkan hasil masih dalam batas normal yaitu
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Asuhan Kebidanan Kehamilan Trimester II DIV Kebidanan Poltekkes Mataram 2015/2016

NAMA : MADE DEWI DAMAYANTI / NIM : P07124115024
10
 ………………………………………………………………………………………………
……………
Ibu mengerti dengan hasil pemeriksaan yang telah dijelaskan bahwa kondisi ibu
dan janin masih dalam batas normal.
2. Menjelaskan tentang keluhan yang dirasakan ibu
dan bagaimana cara
mengatasinya ..........................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
...............................................................................................................................
3. Memberitahu ibu tentang nutrisi selama hamil
yaitu makan makanan yang mengandung karbohidrat seperti nasi, gandum, atau
roti. Kemudian sayur-sayuran hijau, lauk pauk, telur, tahu, tempe, buah-buahan
dan bisa di tambah dengan minum susu dan dengan diperbanyak minum air
putih
4. Menjelaskan tentang kebutuhan istirahat ibu yaitu
ibu harus menyempatkan diri tidur siang 1-2 jam sehari dan 8 jam untuk tidur
pada malam hari. Ibu mengerti tentang penjelasan yang telah diberikan.
5. Menjelaskan tanda-tanda bahaya pada trimester II
yaitu perdarahan pervaginam, demam tinggi, gerakan janin lemah atau
berkurang, ketuban pecah sebelum waktunya, pandangan kabur dan meminta
ibu datang ke fasilitas kesehatan terdekat jika ibu mengalami salah satu tanda
bahaya yang telah dijelaskan.

Asuhan Kebidanan Kehamilan Trimester II DIV Kebidanan Poltekkes Mataram 2015/2016

NAMA : MADE DEWI DAMAYANTI / NIM : P07124115024
11
 6. Memberitahukan ibu kunjungan ulang yaitu ibu
bisa datang................................ atau jika ibu mengalami keluhan. Ibu mengerti
dan bersedia datang pada kunjunan ulang yang telah ditentukan atau jika ibu
mempunyai keluhan.

Mengetahui,
Mahasiswa Pelaksana

(………………………………………….)

Pembimbing Lahan Pembimbing Pendidikan

(………………………………………….) ………………………………………….)

Asuhan Kebidanan Kehamilan Trimester II DIV Kebidanan Poltekkes Mataram 2015/2016

NAMA : MADE DEWI DAMAYANTI / NIM : P07124115024
12