1.

Pola nafas tidak efektif

a. Modifikasi perilaku keterampilan sosial

Obsevas

- Identifikasi penyebab kurangnya keterampilan sosial

- Identifikasi fokus pelatih keterampilan sosial

Terapeutik

- Motivasi untuk berlatih keterampilan sosial

- Beri umpan balik positif (mis. Pujian atau penghargaan) terhadap kemampuan
sosialisasi

- Libatkan keluarga selama latihan keterampilan sosial, jika perlu

Edukasi

- Jelaskan tujuan melatih keterampilan sosial

- Jelakan respons ddan konsekuensi keterampilan sosial

- Anjurkan mengungkapkan perasaan akibat masalah yang di alami

- Anjurkan mengevaluasi penapaian setiap interaksi

- Edukasi keluarga untuk dukungan keterampilan sosial

- Latih keterampilan sosial secara bertahap

b. Promosi perilaku upaya kesehatan

Observasi

- Identifikasi perilaku upaya kesehatan yang dapat ditingkatkan

Terapeutik

- Berikan lingkungan yang mendukung kesehatan

- Orientasi pelayanan kesehatan yang dapat dimafaatkan

Edukasi

- Anjurkan persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan

- Anjurakn memberi bayi ASI Ekslusif

 - Anjurkan menimbang balita setiap bulan

- Anjurkan menggunakan air bersih

- Anjurkan mencuci tangan dengan air bersih dan sabun

- Anjurkan menggunakan jamban sehat

- Anjurkan memerantas jentik diruamah seminggu sekali

- Anjurkan makan sayur dan buah setiap hari

- Anjurkan tidak merokok di dalam rumah

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif

a. Latihn batuk efektif

Observasi

- Identifikasi kemampuan batuk

- Motitor adanya retensi sputum

- Monitor tanda dan gelaja infeksi salura nafas

- Monitor input dan output cairan ( mis. Jumlah obat dan karekteristik)

Terapeutik

- Anjurkan posisi semi-fowler atau fowler

- Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien

- Buang sekret pada tempat sputum

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif

- Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2
detik, kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama
detik

- Anjurkan mengulangi tarik nafas dalam dalam hingga 3 kali

- Anjurkan batuk degan kuat langsung setelah tarik nafas dalam yang ke-3

Kalaborasi

- Kalaborasi memberikan mukolitik atau ekspektoran, jika perlu

- Anjurkan keluraga/pengunjung meninggalkan kamar

b. Manajemen jalan nafas

Observasi

- Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)

- Monitor bunyi nafas tambahan (mis. Gurgling, mengi, whezing, ronkhi kering)

- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)

Terapeutik

- Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-tilt dan chin-lit (jaw-thrust jika
curiga trauma servikal)

- Posisikan semi-powler atau powler

- Berikan minuman hangat

- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu

- Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik

- Lakukan hiperoksigensi sebelum menghisap endottakeal

- Kelurakan sumbatan benda padat dengan forep McGill

- Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi

- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi

- Anjurkan ternik batuk efektif

Kalaborasi

- Kalaborasi pemberian bronkordilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu.

c. Pemantauan respirasi

Obsevasi

- Monitor frekuensi, irama, kedalama dan upaya jalan nafas

- Monitor jalan pola nafas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kussmual,

cheyne-stokes biot, ataksik)

- Monitor kmampuan batuk efektif

- Monitor adanya produksi sputum

- Monitor adanya sumbatan jalan nafas

 - Palpasi kesimetrisan ekspansi paru

- Auskultasi bunyi nafas

- Monitor satursi oksigen

- Monitor nilai AGD

- Monitor hasil x-ray toraks

Terapeutik

- Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien

- Dokumentasi hasil pemantauan

Edukasi

- Jelasakan tujuan dan prosdur pemantauan

- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

3. Keletihan

a. Edukasi aktivitas/istirahat

Observasi

- Identifikasi kesiapan an kemampuan menerima informasi

Terapeutik

- Sediakan materi dan media pengaturan aktivitas dan istirahat

- Jadwalkan pemberian pendidikan kesehatan sesuai kesempatan

- Berikan kesempatan kepada pasien dan kelurga untuk beranya

Edukasi

- Jelaskan pentingnya melakukan aktivitas fisik/olahraga secara rutin

- Anjurkan terlibatkan dalam aktivitas kelompok, aktivita bermain atau aktivitas

lainya

- Anjurkan menyusun jadwal aktivitas dan istirahat

- Ajarkan cara megidentifikasi kebutuhan istirahat

- (mis, kelelahan, sesak nafas saat aktivita)

- Anjurkan cara mengidentifikasi target dan jenis aktivitas sesuai kemampuan

4. Gangguan menelan

a. Dukungan perawatan diri: makan/minum

Observasi

- Identifikasi diet yang di anjurkan

- Monitor kemampuan menelan

- Monitor status hidrasi pasien, jika perlu

Terapeutik

- Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama makan

- Atur posisi yang nyaman untuk makan/minum

- Lakukan oral hygine sebelum makan, jika perlu

- Letakkan makanan disisi mata yang sehat

- Sediakan sedotan untuk minum, sesuai kebutuhan

- Siapkan makanan dengan suhu yang meningkatkan nafsu makan

- Sediakan makanan dan minumanan yang disukai

- Berikan bantuan saat makan/minum sesuai tingkat kemandirian, jika perlu

- Motivasi untuk makan diruangan, jika tersedia

Edukasi

- Jelaskan posisi makanan pada pasien yang mengalami gangguan penglihatan

dengan menggunakan arah jarum jam (mis, analgesik, antiemetik) sesuai
idendikasi

b. Pencegahan aspirasi

Observasi

- Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah dan kemampuan menelan

- Monitor status penafasan

- Monitor bunyi nafas, terutama setelah makan/minum

- Periksa residu gaster sebelum memberi asupan oral

- Periksa kepatenan selang nasogastik sebelum memberi asupan oral

Terapeutik
- Posisikan semi-fowler (30 – 45) 30 menit sebelum memberikan asupan oral

- Pertahankan posisi semi-fowler (30- 45 derajat) pada pasien tidak sadar

- Pertahankan kepatenan pengembangan alan nafas (mis, teknik head titt chin lift,
jaw thrust, in line)

- Pertahankan pengembangan balon endotracheal tube (ETT)

- Lakukan penghisapan jalan nafas. Jika produksi sekret meningkat

- Sediakan cuction di ruanagan

- Hindari memberi makan melalui selang gastrointestinal, jika residu banyak

- Berikan makanan dengan ukuran kecil atau lunak

- Berikan obat oral dalam bentuk cair

Terapeutik

- Ajurkan makan secara perlahan

- Ajarkan strategi pencegahan aspirasi

- Ajarkan ternik mengunyah atau menelan, jika perlu