ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN An.

A DENGAN GANGGUAN
KEBUTUHAN NUTRISI (DBD) DI TEGALREJO KEC. GAMPING KAB. SLEMAN
YOGYAKARTA

Disusun Oleh :

Nama : Benedicto Bagus Jati .P

NIM : 3020193530
Kelas : 2C

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NOTOKUSUMO

YOGYAKARTA

2020/2021

LEMBAR PERSETUJUAN
 Asuhan keperawatan pada pasien An. A dengan gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi
di Tegalrejo, Gamping, Sleman. Laporan ini disusun untuk memenuhi tugas individu Praktik
Klinik Keperawatan Dasar pada semester IV, pada :

Hari :

Tanggal :

Tempat :

Praktikan

(Benedicto Bagus Jati Pamungkas)

Pembimbing Akademik

(Novi Widyastuti, S.Kep.,Ns.,M.Kep.,Sp.Kep.J)

 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan atas kehadirat Tuhan yang Maha Esa karena atas
berkat dan rahmat-Nya saya dapat menyelesaikan laporan kasus ini yang berjudul “Laporan
Pendahuluan Asuhan Keperawatan Gangguan Keseimbangan Suhu Tubuh pada pasien An. A
dengan Diagnosa Medis DBD”.

Dalam penyusunan laporan kasus ini penulis mengalami beberapa hambatan dan
kesulitan, namun berkat bantuan serta bimbingan dari beberapa pihak dan pada kesempatan
kali ini penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada :

1. Bapak Giri Susilo Adi, S.Kep.,Ns.,M.Kep selaku Direktur Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan Notokusumo atas pengarahan dan bimbingan yang diberikan.
2. Ibu Novi Widyastuti, S.Kep.,Ns.,M.Kep.,Sp.Kep.J selaku Pembimbing Akademik
atas pengarahan dan bimbingannya.
3. Ibu Brigitta Ayu Dwi Susanti, S.Kep.,Ns.,M.Kep selaku Koordintor Praktik
Klinik Keperawatan Dasar atas pengarahan dan bimbingannya.
4. Seluruh teman-teman dari Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Notokusumo
Yogyakarta atas semangat dan dukungannya..

Dengan segenap kerendahan hati, penulis menyadari masih banyak kekurangan dalam
penyusunan tugas ini, sehingga kritik dan masukkan yang konstruktif senantiasa penulis
harapkan demi perbaikan lebih lanjut.

Yogyakarta, 29 Maret 2021

Penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.......................................................................................................... i
DAFTAR ISI......................................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN..................................................................................................... 1
A. Latar Belakang......................................................................................................... 1
B. Tujuan...................................................................................................................... 2

BAB II KONSEP DASAR................................................................................................... 3

A. Definisi..................................................................................................................... 3
B. Etiologi..................................................................................................................... 3
C. Manifestasi Klinis.................................................................................................... 4
D. Patofisiologi............................................................................................................. 5
E. Pemeriksaan penunjang........................................................................................... 5
F. Komplikasi............................................................................................................... 5
G. Penatalaksanaan....................................................................................................... 6

BAB III TINJAUAN KASUS.............................................................................................. 7

A. Pengkajian................................................................................................................ 7
B. Diagnosa Keperawatan............................................................................................33
C. Intervensi dan Implementasi....................................................................................34

DAFTAR PUSTAKA

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kebutuhan dasar manusia merupakan sesuatu yang harus dipenuhi untuk

meningkatkan derajat kesehatan. Menurut Abraham Maslow, manusia mempunyai lima
kebutuhan yang membentuk tingkatan yang dikenal dengan “Hierarki Maslow” yang
disusun berdasarkan kebutuhan yang paling penting hingga yang tidak terlalu krusial,
adapun kebutuhan yang dimaksud meliputi fisiologis, kebutuhan keamanan dan
keselamatan, kebutuhan cinta dan memiliki, kebutuhan harga diri dan kebutuhan
aktualisasi diri (Alimul, 2012).
Kebutuhan tidur setiap orang berbeda-beda. Hal tersebut disebabkan oleh adanya
berbagai faktor yang mempengaruhinya. Adapun faktor yang mempengaruhi tidur
individu antara lain usia, lingkungan, kelelahan, gaya hidup, stress psikologis, alhohol,
dan stimulant, diet, merokok, motivasi, dan keadaan sakit (Alimul, 2012). Masalah-
masalah yang dapat terjadi pada gangguan kebutuhan aktivitas istirahat yakni risiko
intoleransi aktivitas, gangguan mobilisasi, hambatan mobilitas di tempat tidur, hambatan
mobilitas fisik, insomnia, deprivasi tidur, kesiapan meningkatkan tidur dan gangguan
pola tidur (SDKI, 2018).
Tidur merupakan salah satu kebutuhan dasar manusia. Tanpa jumlah tidur dan
istirahat yang cukup, kemampuan untuk berkonsentrasi dan beraktivitas akan
menurunkan serta meningkatkan iritabilitas (Potter & Perry, 2014). Tidur merupakan
proses fisiologis yang bersiklus bergantian dengan periode yang lebih lama dari
keterjagaan (Potter & Perry, 2014). Gangguan pola tidur adalah gangguan kualitas dan
kuantitas waktu tidur akibat factor eksternal (SDKI, 2018).
Kuantitas tidur in-adekuat adalah durasi tidur yang inadekuat berdasarkan kebutuhan
tidur sesuai usia akibat kesulitan memulai (awitan tidur yang terlambat) dan atau
mempertahankan tidur (periode panjang terjaga di malam hari). Beberapa masalah yang
dapat terjadi pada gangguan pola tidur yang berhubungan dengan kualitas dan kuantias,
misalnya insomnia, hipersomnia, parasomnia, narkolepsi, apneu tidur dan mendengkur,
serta mendengkur (Tarwoto & Wartonah, 2011). Masalah gangguan tidur pada aspek
mood, meliputi iritabilitas, mood yang berubah-ubah. Sedangkan masalah pada fungsi
kognitif, meliputi konsentrasi yang berkurang, waktu reaksi yang melambat, dan
penurunan daya ingat (Tarwoto & Wartonah, 2011).

1
 Insomnia dapat didefinisikan sebagai kesulitan dalam memulai tidur,
mempertahankan tidur, bangun pagi, serta mengantuk di siang hari. Gangguan tidur
dapat menyerang semua golongan usia, namun lebih sering menjadi keluhan masalah
psikologis yang umum dikalangan lansia (Wulandari, 2018).

Berdasarkan latar belakang diatas, saya tertarik untuk menyusun makalah ini dengan
harapan dapat mengulas lebih dalam informasi tentang gangguan tidur insomnia beserta
asuhan keperawatan yang tepat.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mengenai faktor faktor yang berhubungan dengan Gangguan Tidur Insomnia.
2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengetahui tentang definisi dari Gangguan Tidur Insomnia.
b. Untuk mengetahui etiologi dari Gangguan Tidur Insomnia.
c. Untuk mengetahui Manifestasi Klinis dari Gangguan Tidur Insomnia.
d. Untuk mengetahui patofisiologi dari Gangguan Tidur Insomnia.
e. Untuk mengetahui pemeriksaan penunjang Gangguan Tidur Insomnia.
f. Untuk mengetahui penatalaksanaan yang tepat pada lansia dengan kasus
Gangguan Tidur Insomnia.
g. Untuk mengetahui asuhan keperawatan pada Gangguan Tidur Insomnia.

2
 BAB II

KONSEP DASAR

A. Definisi

Insomnia dapat didefinisikan sebagai kesulitan dalam memulai tidur,

mempertahankan tidur, bangun pagi, serta mengantuk di siang hari. Gangguan tidur
dapat menyerang semua golongan usia, namun lebih sering menjadi keluhan masalah
psikologis yang umum dikalangan lansia (Wulandari, 2018).

Insomnia adalah gejala kelainan tidur berupa kesulitan berulang untuk tidur atau
mempertahankan tidur walaupun ada kesempatan untuk itu. Gejala tersebut biasanya
diikuti gangguan fungsional saat bangun dan beraktivitas di siang hari. Sekitar sepertiga
orang dewasa mengalami kesulitan memulai tidur dan/atau mempertahankan tidur dalam
setahun dengan, 17% diantaranya mengakibatkan gangguan kualitas hidup.

Insomnia umumnya merupakan kondisi sementara atau jangka pendek. Dalam

beberapa kasus, insomnia dapat menjadi kronis. Hal ini sering disebut sebagai gangguan
penyesuaian tidur karena paling sering terjadi dalam konteks situasional stress akut
seperti pekerjaan baru atau menjelang ujian. Insomnia ini biasanya hilang ketika stressor
hilang atau individu telah beradaptasi dengan stresor. Namun, insomnia sementara sering
berulang ketika tegangan baru atau serupa muncul dalam kehidupan pasien (Imran,
2015).

B. Etiologi

Faktor-faktor yang memengaruhi tidur menurut (Imran, 2015) diantaranya:

1. Stress.
Kekhawatiran tentang pekerjaan kesehatan sekolah atau keluarga dapat
membuat pikiran menjadi aktif di malam hari sehingga sulit untuk tidur. Peristiwa
kehidupan yang penuh stress seperti kematian, atau penyakit. Bisa juga dari orang
yang dicintai penceraian, atau kehilangan pekerjaan dapat menyebabkan insomnia.
2. Kecemasan dan depresi.
Hal ini mungkin disebabkan ketidakseimbangan kimia dalam otak atau karena
kekhawatiran yang menyertai depresi.
3. Obat-obatan.

3
 Beberapa resep obat dapat mempengaruhi proses tidur termasuk beberapa
antidepresan, obat jantung, dan tekanan darah, obat alergi, stimulan seperti ritalin
dan kortikosteroid.
4. Kafein, nikotin, dan alkohol.
Kopi, teh, cola dan minuman yang mengandung kafein adalah semua yang
terkenal. Nikotin merupakan stimulan yang dapat menyebabkan insomnia. Alkohol
adalah obat penenang yang dapat membantu seorang yang jatuh tertidur, tetapi
mencegah tetap tahap lebih dalam lagi tidur dan sering menyebabkan terbangun di
tengah malam.
5. Kondisi medis.
Jika seseorang memiliki gejala nyeri kronis, kesulitan bernafas dan sering buang
air kecil, kemungkinan mereka untuk mengalami insomnia lebih besar dibandingkan
mereka yang tanpa gejala tersebut. Kondisi ini dikaitkan dengan insomnia akibat
arthritis, kanker, gagal jantung, penyakit paru-paru, GERD, stroke, penyakit
parkinson dan penyakit alzheimer.
6. Perubahan lingkungan atau jadwal kerja.
Kelelahan akibat perjalanan jauh atau pergeseran waktu kerja dapat
menyebabkan terganggunya irama sirkadian tubuh, sehingga sulit untuk tidur. Ritme
sirkardian bertindak sebagai jam internal, mengatur siklus tidur-bangun metabolisme
dan suhu tubuh.
7. “Belajar” Insomnia.

Hal ini dapat terjadi ketika ada kekhawatiran berlebihan tentang tidak bisa tidur
dengan baik atau berusaha terlalu keras untuk jatuh tertidur. kebanyakan orang
dengan kondisi ini tertidur lebih baik ketika mereka berada jauh dari lingkungan
tidur yang biasa atau ketika mereka tidak mencoba untuk tidur, seperti ketika mereka
menonton TV atau membaca.

C. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis insomnia yang biasanya dirasakan umumnya berupa waktu

tiduryang kurang, mudah terbangun saat malam hari, bangun pagi lebih awal, rasa
mengantuk yang dirasakan sepanjang hari dan sering tertidur sejenak. Hal ini
menyebabkan kualitas tidur seseorang menjadi menurun.

4
 Akibatnya akan terlihat pada kehidupan sehari-hari, yaitu menurunnya kualitas
hidup,produktivitas dan keselamatan serta dapat menyebabkan tubuh terasa lemah, letih
dan lesu akibat tidur yang tidak lelap.

D. Patofisiologi

Setiap masalah yang terjadi dalam hidup seseorang merupakan sebuah stressor bagi
tubuh. Tubuh akan memberikan respon terhadap stressor tersebut dengan melakukan
mekanisme hipotalamus-pituitari- aksis (HPA). Dalam mekanisme ini, hipotalamus akan
menghasilkan corticotropin releasing hormone (CRH) yang merangsang hipofisis
menghasilkan adrenocorticotropic hormone (ACTH). ACTH dilepas ke dalam aliran
darah dan menyebabkan korteks kelenjar adrenal melepas hormon kortisol. Kadar
kortisol yang tinggi menyebabkan melatonin darah menjadi rendah, kemudian
merangsang sistem saraf simpatis sehingga menyebabkan kondiri terus terjaga.

E. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan fisik dan penunjang untuk gangguan tidur biasanya bertujuan

mengetahui dan menganalisis kondisi gelombang otak, gerakan bola mata, suara
dengkuran, tegangan otot dagu, aliran udara hidung, gerakan napas dada dan perut, kadar
oksigen dalam darah, irama jantung, hingga gerakan kaki. Rangkaian pemeriksaan ini
akan menentukan jenis gangguan tidur yang terjadi dan langkah penanganan yang
dibutuhkan (Willy, 2018).

F. Komplikasi

Kualitas dan kuantitas tidur yang cukup, sangat penting bagi kesehatan fisik serta
mental. Oleh karena itu, kualitas hidup penderita insomnia umumnya menurun,
disebabkan oleh kurangnya konsentrasi saat beraktivitas. Risiko kecelakaan juga
meningkat, akibat kurang fokus dalam berkendara. Selain itu, insomnia juga dapat
memengaruhi daya ingat dan gairah seks penderitanya.

Komplikasi lain yang dapat terjadi pada penderita insomnia antara lain:

1. Gangguan fisik seperti, asma, berat badan berlebih, diabetes, kejang, penyakit
jantung, stroke, dan tekanan darah tinggi..

2. Gangguan mental seperti, depresi, frustrasi, dan kecemasan.

5
G. Penatalaksanaan

1. Edukasi kesehatan
Edukasi kesehatan meliputi pemberian informasi mengenai insomnia seperti
etiologi dan langkah-langkah yang akan diambil untuk mengatasi insomnia.
Informasi yang diperoleh akan memperbaiki kesalahpahaman mengenai siklus
tidur, masalah, dan langkah-langkah terapi.
2. Edukasi sleep hygiene
Edukasi sleep hygiene meliputi pergi ke tempat tidur hanya bila mengantuk,
hindari tidur sekejab di siang hari, bangun pada waktu yang sama setiap hari,
hentikan obat yang bekerja pada sistem saraf pusat (kafein, nikotin, alkohol,
stimulan), mempertahankan kondisi tidur yang menyenangkan (tentang suhu,
ventilasi, kebisingan, cahaya), melakukan rutinitas relaksasi malam, seperti
relaksasi otot progresif atau meditasi, makan pada waktu yang teratur setiap hari;
hindari makan dalam jumlah besar sebelum tidur, hindari stimulasi malam hari,
gantikan televisi dengan radio atau bacaan santai, dan dapatkan kebugaran fisik
dengan program olahraga yang rajin dan bertahap di pagi hari.
3. Terapi psikologis
Cognitif Behavioral Therapy (CBT) merupakan gabungan terapi kognitif dan
perilaku. Tujuan utama dari teknik perilaku untuk pengobatan insomnia adalah
untuk merubah perilaku yang berkaitan dengan tidur yang merupakan faktor yang
memperburuk gangguan tidur. Faktor-faktor ini mungkin karena kebiasaan tidur
yang buruk (terlalu lama di tempat tidur), pola tidur-bangun yang tidak teratur, atau
hiperaktivasi psikofisiologis. Sedangkan teknik kognitif ditujukan untuk
mengidentifikasi dan menganalisa pemikiran dan keyakinan yang salah yang
berkaitan dengan tidur atau konsekuensi dari insomnia.
4. Terapi farmakologis
Prinsip dasar terapi pengobatan insomnia yaitu, jangan menggunakan obat
hipnotik sebagai satu-satunya terapi, pengobatan harus dikombinasikan dengan
terapi non farmakologi, pemberian obat golongan hipnotik dimulai dengan
dosis yang rendah, selanjutnya dinaikan perlahan-lahan sesuai kebutuhan,
khususnya pada orang tua hindari penggunaan benzodiazepin jangka panjang, hati-
hati penggunaan obat golongan hipnotik khususnya benzodiazepin pada pasien
dengan riwayat penyalahgunaan atau ketergantungan obat, monitor pasien untuk

6
melihat apakah ada toleransi obat, ketergantungan obat atau penghentian
penggunaan obat, memberikan edukasi kepada pasien efek penggunaan obat
hipnotik yaitu mual dan kecelakaan saat mengemudi atau bekerja, khususnya
golongan obat jangka panjang, melakukan tapering obat secara perlahan untuk
menghindari penghentian obat dan terjadi rebound fenomena.

7
 BAB III
TINJAUAN KASUS

FORMAT PENGKAJIAN
KONDISI UMUM PASIEN
REKAM ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN
Tgl Pengkajian : 28 Maret 2021
I. PENGKAJIAN DIPEROLEH DARI :
Pasien sendiri : An. A
Keluarga : Ny. T
Hubungan dengan pasien : Sepupu

II. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. A Umur : 15 Th/Bln/Hr

Alamat : Tegalrejo, Gamping, Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Sleman, DIY Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Katholik Asuransi Kesehatan/Pembiayaan : -
Pekerjaan :-
Status Perkawinan : -

Kawin √ Tidak Kawin Duda Janda

Jumlah anak : 2 orang

III. TANDA VITAL & KESADARAN
Tekanan darah : 110/80 mmHg RR: 20x/menit
Nadi : 82x/menit T : 36,7 oC

IV. Alergi V. Nyeri

Ya …………………………………….. Ya; Area: .................. Skala: …........
Tidak Tidak

VI.Riwayat pasien
1. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan kesulitan tidur dialami sudah 2 minggu terakhir. Pasien mengatakan
hanya tidur 3-4 jam. Pasien mengatakan sering terbangun saat malam hari. Pasien juga
mengatakan pada waktu terbangun badannya terasa pegal - pegal.

2. Riwayat penyakit dahulu/yang pernah diderita

Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit terdahulu

Program Terapi dokter

..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

7
VII. PENGKAJIAN POLA GORDON

a. Persepsi Kesehatan – pola Manajemen Kesehatan

Kesadaran Kesehatan/Manajemen Kesehatan

Riwayat penyakit sekarang, penyebab, upaya Riwayat penyakit dahulu (penyakit, injury, hospitalisasi di
pengobatan, yang telah dilakukan masa lalu)

Pasien mengatakan kesulitan tidur dialami ................................................…………………………………….

sudah 2 minggu terakhir. Pasien mengatakan ……………………………………………………………………………………
hanya tidur 3-4 jam. Pasien mengatakan
Riwayat Operasi : Ya Tidak
sering terbangun saat malam hari. Pasien
Jenis Operasi :
juga mengatakan pada waktu terbangun
..................... ………………………………………………………………
badannya terasa pegal - pegal.
……………………………………………………………………………………
Diagnosa medis :
Siapa yang membuat keputusan tentang perawatan
Insomnia kesehatan keluarga termasuk kesehatan pasien:

Riwayat penyakit keluarga (sebut siapa) Anak yang mengasuhnya…………......……………………………

Hipertensi Jantung ……………………………………………………………………………………

 Diabetes Melitus Kanker: ………………
Aktivitas atau latihan keseharian yang dilakukan pasien
 Stroke Emosional/psikosis
untuk mengatasi masalah kesehatannya:
 Asma/penyakit paru Lain-lain: …………
 Diet sesuai program
 Olahraga ……x/ mgg, selama:…… jam
Pengetahuan Pasien tentang Penyakitnya,
penyebabnya, Cara perawatannya, serta  Penggunaan obat
Pencegahannya:  Pembatasan aktivitas

Pasien sudah mengetahui tentang √ Pengobatan

penyakitnya. Tetapi, pasien belum  ……………………………………………………….…………………..
mengetahui cara perawatannya

Pengetahuan tentang pengobatan Kebiasaan yang berhubungan dengan kesehatan:

 Mengetahui proses pengobatan √ Merokok 1 batang/ hari; Mulai sejak usia : 30 th

 Alkohol
√ Mengetahui sebagian
 Penyalahgunaan obat (drug abuse)
 Tidak tahu sama sekali
 Lain – lain:

Kepatuhan terhadap pengobatan:

Patuh
 Tidak Patuh

8
Arti sehat untuk pasien: Pertolongan yang biasanya pasien pilih, Jika pasien merasa
mengalami gangguan kesehatan:
Pasien mengartikan sehat jika bisa bekerja
atau beraktifiatas seperti biasa ..……………..  Minum Obat warung

………………………………………………………………… √ Puskesmas
 Dokter Praktek
Tindakan untuk menjaga kesehatan:
 Mantri
√ Kunjungan ke puskesmas  Orang Pinter/Dukun
Terakhir dilakukan:
 Laboratorium (Gula darah, kolesterol, dll) √ Rumah Sakit
Terakhir dilakukan:  Lain-lain ……………………………………………………………………
…………………………………………
Pemeriksaan fisik (Tekanan darah, Alergi dan sensitivitas

general chekup, dll) √ Tidak

Terakhir dilakukan:  Ya, terhadap: ……………………………………………………………
…………………………………………
 Istirahat cukup
 ……………………………………………………………

Pengobatan saat ini:

Jenis Dosis Rute

Riwayat pengobatan sebelumnya:
1.
 Obat di luar resep: …………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………
 Suplemen/ vitamin: ………………………………………………
3.
………………………………………………………………………………
 Herbal/Jamu : ……………………………………………………….
………………………………………………………………………………
Pernah mendapat penyuluhan:
Lain-lain : .................................................................
 Diet tertentu (sesuai dengan penyakit)

Ya, Oleh: .................... Management stress

 Tidak Ya, Oleh: ....................
 Olah raga/ gaya hidup sehat Tidak
 Lain – lain: ……………………………………………………………
Ya, Oleh: ...................  Ya, Oleh:
 Tidak  Tidak

9
b. Pola Nutrisi – Metabolism

DS:
Keluhan pasien terkait dengan nutrisi
Tidak ada keluhan …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ingesti
Keluhan yang berhubungan dengan Nutrisi:
 Perubahan nafsu makan
 Mual
 Muntah ………x/hari
 Gangguan pengecap, yang dirasakan: ……………………………………
 Penghambat untuk makan (tidak ada makanan, jumlah kurang, masalah ekonomi, aktivitas, dll)
 Rasa panas dalam perut
 Gangguan menelan (disfagia)
 Masalah gigi dan mulut
Kondisi gigi dan gusi:
√ Baik Berlubang Belum/tidak tumbuh Ginggivitis
 Masalah lambung dan Usus
 Perut distensi
 Bunyi peristaltic (………x/menit)
 Perasaan tidak nyaman dengan berat badan
 Kelemahan tonus otot
 Pucat
 Kebiasaan makan saat mengalami kecemasan/ makan sebagai reward
Lain-lain: ……………………………………………………………………
BB biasanya (BB Kering) : .... Kg Adakah gangguan dalam menelan:
TB : ..... cm √ Tidak Ada
IMT : ..... kg/m2 (jika ada)
LLA: ……………… cm  Gangguan pada Oral
Perubahan berat badan (dalam 3 bln ini):  Gangguan pada faring
Tidak √ Ada  Gangguan pada esophagus
Ada : ..... kg  …………………………………………………
Jumlah makanan yang dimakan (1 sampai dengan 3
hari terakhir): Kebiasaan makan sebelumnya:
√ Habis  1 hari ……3….. kali
 ¼ porsi Porsi : Sedikit Sedang √ Cukup
 ½ porsi Banyak
 Tidak dimakan  Menu makan : nasi, sayur, lauk, dan buah
 Per NGT (……… cc)  Makanan Kesukaan : -
 Jejunostomi (…… cc)
Diet khusus : Kebiasaan minum sebelumnya:
√ Tidak  1 hari … 7 - 8 … gelas
 Ya, jenis: DM: ……… kal DH …  Jenis minuman : air putih, teh manis & kopi
TKTP  Minuman Kesukaan : teh manis & kopi
DJ ……… DL …
RPRGRK Menurut anda apakah makan dan minum yang di
konsumsi sudah cukup? Sudah cukup ………………

10
Hydration
Status hidrasi: Masukan cairan per oral
 Membrane oral : kering/ lembab/ stomatitis  Jumlah cairan/hari: ………7 - 8………… gelas
 Turgor kulit: baik/ tidak baik Jenis : air putih
 Mata cekung : ya/tidak Cairan intravena:
 Pulsasi adekuat ya/tidak √ Tidak
 Perasaan haus : ya/tidak  Ya, jumlah ml/24jam: ……………… ml
Balance cairan (……… tetes/menit)
Cairan masuk (per oral, NGT, iv) Jenis:
: ………………… cc ………………………………………………………………

Cairan keluar (urine output, muntah, diare) Nutrisi parenteral:

: ………………… cc √ Tidak

IWL (10-15 cc/kgBB/24jam) +  Ya, jumlah ml/24jam: ………………… ml

(IWL kenaikan suhu tubuh) (……… tetes/menit)

: ………………… cc Jenis:
………………………………………………………………
(Target: +/- …………………… cc)

Edema yang menetap

√ Tidak ada
Adanya pengeluaran cairan yang berlebih:
 Ada, dimana?
Pengaruh Obat diuretic:
………………………………………………
√ Tidak ada
 Ada

Burn Injury
Skala Edema : …………………………..
√ Tidak ada
 Ada
Asites Efusi Pleura
√ Tidak ada √ Tidak ada
 Ada Ada
Hasil lab terkait (jika ada):
Cholesterol : - K :-
Trigliserid : - Na :-
LDL :- Cl :-
HDL :- Mg :-
Hb :- Profil besi :-
Hmt :- Glukosa darah :-
TP/Alb :- HbA1C :-

11
 c. Pola Eliminasi

Urinary system
DS:
Keluhan pasien yan terkait dengan eliminasi urine: Tidak ada keluhan
Keluhan pasien yang berkaitan dengan eliminasi urin: Sebelum sakit :
Adanya keluhan pada eliminasi BAK : √ Lancar Tidak Lancar
Ya √ Tidak  Frekuensi : 5 – 6 x/hari
(jika Ya):  Jumlah :-
 Hematuria Urgensi  Warna : kuning
 Disuria Hesitansi  Bau : khas urine
 Nokturi Frekuen  Kejernihan : kuning jernih
 Sedimen : -
 Inkontinensia
√ Tidak Ya, jenis … Perubahan BAK setelah sakit:
 Urge  Frekuensi : 5 – 6 x/hari
 Fungsional  Jumlah :-
 Overflow  Warna : kuning
 Reflex  Bau : khas urine
 Stress  Kejernihan : kuning jernih
 Retensi  Sedimen : -
√ Tidak Ya
 (jika Ya) Riwayat penyakit pada saluran kencing
 Tidak ada urine output √ Tidak
 Dribbling  Ada : …………………………………………
 Residul urine Kapan? : …………………………………………
 Pasien mengatakan bladernya penuh
Penggunaan alat bantu BAK:
Penggunaan obat diuretik atau obat yang mempengaruhi  Foley cath (ukuran: …, tanggal pemasangan:……)
sistem eliminasi urine:  Nefrostomy (ukuran:…, tanggal pemasangan:….)
√ Tidak  Pispot
Ya, Jenis Obat: ………………………………………………….. √ Pampers

Pemeriksaan Lab: Pemeriksaan Fisik :

- Fungsi ginjal:
 Bun :-
 Creat : -
 Berat Jenis Urine : -
- Urine rutin
 Protein : -
 Blood : -
- Kultur Urine
 …………………………………
 …………………………………
Pemeriksaan penunjang berkaitan dengan gangguan
eliminasi urine:
- BNO/IVP : -
- Renogram : -
- USG :-

12
 Panduan Praktik PKD

Gastrointestinal system
DS:
Keluhan yang terkait dengan eliminasi Fekal :
Tidak ada keluhan ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Keluhan yang terkait dengan elimasi fekal: Pola BAB sebelum sakit:
 Inkontinensia √ Lancar Tidak lancar
√ Tidak Ya  Frekuensi : 1x/hari
(jika Ya):  Jumlah :-
 Pasien mengeluhkan secara tidak sadar  Warna : kuning kecoklatan
mengeluarkan soft stole ari fekal  Bau : khas feses
 Ketidakmampuan untuk menunda  Konsistensi : Padat Encer √ Lembek
devekasi
 Urgeni BAB Pola BAB Setelah sakit:
 : …………………………………………………. √ Lancar Tidak lancar
 Diare  Frekuensi : 1x/hari
√ Tidak Ya  Jumlah :-
(Jika Ya):  Warna : kuning kecoklatan
 Nyeri perut  Bau : khas feses
 BAB ……x/hari  Konsistensi : Padat Encer √ Lembek
 ………………………………………………… BAB terakhir : pagi hari (29 Maret 2021)
 Konstipasi Riwayat penyakit pencernaan:
√ Tidak Ya √ Tidak Ada
(Jika Ya):  Ada : …………………………………………………………………
 Pasien merasakan adanya rasa penuh di Kapan? : ……………………………………………………………
abdomen atau di rectal
 Peningkatan tekanan perut Hasil pemeriksaan penunjang:
 Hematochezia  Radiologi :
 Melena - USG Abd (upper-lower): Tidak ada
 Hemorrhoid - Lain – lain : -
 Keluhan lain : Tidak ada keluhan  Laboratorium:
- Feses rutin : Tidak ada
Penggunaan laxative: - Fungsi hepar: Tidak ada
√ Tidak Ya, berapa kali?………………  SGOT : -
 SGPT : -
- Lain – lain : -

13
Pemeriksaan Abdominal:

 Inspeksi : Warna kulit sawo matang,

warna kulit merata.
 Scar/Ostomy
 Massa yang jelas
 Auskultasi : ………………………..
 Peristaltic : 12 x/menit
 Palpasi : ……………………………
 Lunak
 Nyeri tekan : Ya/tidak
 Distensi abdomen
 Massa fekal di abdomen/rektal
 Perkusi : Timpani
9 region 4 kuadrat
 Beri tanda (nomer) pada gambar area
yang mengalami gangguan pada
pasien.
Tuliskan keterangan pada isian
dibawah ini:
1. …………………………………………………
2. …………………………………………………

14
 d. Pola Aktivitas - latihan

Activity/ Exercise/ Energy Balance

DS:

Keluhan yang terkait dengan latihan & keseimbangan energi:

Tidak ada keluhan

Pembatasan aktivitas karena kondisi tertentu Kemampuan mempertahankan aktivitas rutin

 Tidak  Ya

√ Ya, penjelasan: √ Tidak,mengapa? Karena masih merasakan

nyeri

ADls Dibantu oleh siapa:

Berpindah 0 1 2 3 4 Makan 0 1 2 3 4

Mandi 0 1 2 3 4 Berpakaian 0 1 2 3 4

Toileting 0 1 2 3 4 Lain-lain : 0 1 2 3 4

(0: mandiri, 1: dengan alat, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total)

Tonus otot : Kuat Kekuatan otot : Reflek : ( 0 sampai dengan +4)

Lemah ( 0 sampai dengan 5) Reflek Fisiologis : Reflek Patologis :

Ada tremor :

Ada Tidak Ada

Ukuran otot : Postur tubuh : Cara berjalan:

 Hypertrophy Eutrophy √ Normal Tidak Normal √ Normal
 Atrophy Kifosis Lordosis Skoliosis Tidak Normal

ROM: √ Aktif Pasif Keluhan musculosketal : Tidak ada

Tingkat mobilisasi Deformitas, lokasi:

 Jalan Kaku, lokasi:
 Duduk Parese, lokasi:

Di tempat tidur Paralisis, lokasi:

 Immobilisasi Contractures, lokasi:

Nyeri Sendi/nyeri tulang belakang, (PQRST): Tidak ada

P: R: T:
Q: S:
Riwayat fraktur/dislokasi, lokasi: Tidak ada

15
16
Cardiovascular

DS:

Keluhan yang terkait dengan kardiovaskuler dan pernapasan:

Tidak ada keluhan …………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Irama jantung: √ Reguler Irregular Edema ekstremitas Keluhan sesak nafas saat
√ Tidak Ada beraktifitas:
Suara tambahan : Ada, dimana? Saat tidak beraktifitas
S3/gallop Murmur Lain-lain: Tidak ada Beraktivitas ringan
Beraktivitas sedang
Beraktivitas berat
Skala Edema ………………… √ Tidak ada keluhan
 Syncope Hasil EKG, Tanggal:
 Palpitasi …………………………………………………………………………………………………………

Hasil Echo cardiografi, Tanggal

…………………………………………………………………………………………………………

Respon terhadap aktifitas Respon Nadi : 84x/menit TD : 120/80 mmHg RR : 20x/menit

Perubahan nadi, tekanan darah, RR Sebelum aktivitas
√ Tidak ada Ada Sesudah aktivitas
Distensi vena Capillary refill Clubbing finger Sensasi ekstremitas
Jugularis/JVP: √ <2 detik Ya √ Tidak ada
 Ada peningkatan: +…… >2 detik √ Tidak Ada gangguan
√ Tidak ada
Konjungtiva
Anemis Cyanosis
√ Tidak Anemis √ Tidak ada
Ada, dimana?
………………………
Jantung Gambar diambil dari
…………………………………………
 Beri tanda(nomer) pada gambar
area yang mengalami gangguan
pada pasien.
Tuliskan keterangan pada isian
dibawah ini:

1. …………………………………
2. …………………………………
3. …………………………………

17
Respiratory/Ventilation
DS:
Keluhan yang terkait dengan pernafasan dan ventilasi
Tidak ada keluhan……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Keluhan terkait status respirasi: Inspeksi dinding dada:
 Dispneu  Terdapat jejas/ bekas luka
 Orthopneu √ Simetris
 Paroxysmal nocturnal dyspneu  Tidak Simetris
 Hiperventilasi  Barrel chest
 Hipoventilasi  Fraktur costae, lokasi:
 Batuk (produktif, nonproduktif)  Rata-rata respirasi : x/menit
 Nasal faring Irama
 Pursed-lip breathing
 Napas pendek-pendek Palpasi Dinding dada:
 Sianosis  Retraksi dinding dada
 Fase ekspirasi memanjang √Tidak terdapat nyeri tekan
√Lainnya : Tidak ada keluhan
Perkusi
 Sonor
 Hipersonor
 Redup

Penggunaan otot tambahan

√ Tidak Ada Ada
…………………………………………

Akultasi/Bunyi napas abnormal: Sputum

 Ronchi kasar (rales)  Pleural friction rub  Jum’ah :

 Mengi (wheezing)  Grunting …………………………………
 Ronchi (gurgles)  Stridor  Warna :
…………………………………
 Konsistensi:
…………………………………

Penggunaan oksigen : …………………Liter/min Type respirasi

Nasal Canul RM NRM  Perut

 Dada
Kapan digunakan? ………………………………………………………
 Kussmaul
 Cheyne-Strokes

Pemeriksaan penunjang:
 Arteriografi:
 Ro thorax

Agd: pH: SpO2 : pO2: pCO2: HCO3: BE:

Spirometri: Pulse Oxymetri:
18
Lain-lain:

Paru Gambar diambil dari:

…………………………………………………………

Beri tanda (nomer) pada gambar

area yang mengalami gangguan pada
pasien.

Tuliskan keterangan pada isian

dibawah ini:

1. …………………………………………
2. …………………………………………
3. …………………………………………

Keluhan saat aktivitas: Tidak ada keluhan ……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

19
 e. Pola tidur – istirahat

DS:

Keluhan yang terkait dengan tidur dan istirahat:

Pasien mengatakan kesulitan tidur dialami sudah 2 minggu terakhir. Pasien mengatakan hanya tidur
3-4 jam. Pasien mengatakan sering terbangun saat malam hari.

 Jumlah jam tidur : 3-4 jam (dari jam 23.00 s/d 04.00 jam) Puas Tidak Puas
 Tidur siang : Tidak Ya, lama tidur............. jam
 Kesulitan dalam memulai dan mempertahankan tidur: Tidak Ya
 Penggunaan obat tidur : √ Tidak Ya, berapa lama?

Gangguan tidur: Keluhan terkait gangguan tidur:

Tidak ada gangguan  Mengantuk berlebihan di siang hari

 Ada:  Kelemahan, kelelahan
 Insomnia  Letargi
 Hypersomnia  Mudah marah
 Somnabulisme  Kosentrasi
 Night terror  Tremor
 Sleep apnea  Kecemasan
 Narkolepsi  Delusi, Halusinasi
 Lingkar mata
Gangguan lingkungan

Tidak ada gangguan

 Ada:
 Temperatur dan kelembaban ruangan
 Pencahayaan
 Gangguan dari teman satu kamar
 Tindakan yang mengganggu (monitoring,
pengobatan, tes lab)

f. Pola persepsi – kognitif

DS:
Keluhan yang terkait dengan persepsi Kognisi:
Tidak ada keluhan ……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kesadaran: √ CM Apatis Delirium Somnolen Soporus Koma Tersedasi
Nilai GCS (total) :
Eyes : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Attention & Orientation
DS:
Keluhan yang terkait dengan perhatian:
Tidak ada keluhan ……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

20
Ada gangguan orientasi : Waktu Tempat Orang Situasi
Keluhan terkait dengan orientasi: Tidak ada keluhan
 Status kebingungan yang kronis
 Konsisten adanya disorientasi
 Ketidakmampuan untuk konsentrasi
 Ketidak mampuan untuk memberikan alasan
 Kehilangan fungsi sosial
 Lambat dalam merespon terhadap pertanyaan

Sensation/Perception
DS:
Keluhan yang terkait dengan Persepsi sensori:
Tidak ada keluhan
………………………………………………………………………………………………………
…………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
Gangguan persepsi-sensori:
√Tidak Ya,
(jika Ya)
 Penglihatan : …………………… Alat bantu : …………………………
 Pendengaran: …………………… Alat bantu : …………………………
 Sensasi dan kelemahan ekstre mitas
 Sentuhan: Tajam Tumpul Panas Dingin
 Pengecap
 Adanya perubahan dalam pola kebiasaan
 Adanya perubahan dalam kemampuan problem solving
 Adanya disorientasi
 Halusinasi
 Gangguan komunikasi
 Konsentrasi yang buruk
 Distorsi sensori
 Keluhan lain ……………………………………………………………
Sakit kepala : Tidak ada Ada, lokasi: ……………………. Frekuensi:
……………………………
Riwayat kejang, pingsan/dizziness Ya Tidak

Pemeriksaan Neurologis:

 Nerve I (Olfactory)
......................................................................................................................................................
 Nerve II (Optic)
......................................................................................................................................................
 Nerve III (Oculomotor), IV (Trochlear), dan VI (abducens)
......................................................................................................................................................
 Nerve V (trigeminal)
......................................................................................................................................................
 Nerve VII (facial)
......................................................................................................................................................
 Nerve VIII (acoustic)

21
 ......................................................................................................................................................
 Nerve IX (gloddopharyngeal) dan X (vagus)
......................................................................................................................................................
 Nerve XI (spinal, accessory)
......................................................................................................................................................
 Nerve XII (hypoglossal)
......................................................................................................................................................

Pemeriksaan Refleks:
 Refleks Fisiologis

 Refleks Patologis

Pemeriksaan senssitifitas permukaan kulit

………………………………………………………………………………………………………
………………
Ukuran pupil
Kanan 1 2 3 4
Pemeriksaan Visus :
OD : OS :

22
Cognition
DS:
Keluhan yang terkait dengan kognisi:
Tidak ada keluhan ………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Keluhan yang berkaitan dengan kognisi: Hasil Mini Mental Scale:
 Confusion ……………………………………
√Tidak Ya Kesiapan untuk belajar
(jika Ya) √Siap
 Kerusakan memori jangka panjang  Tidak
 Kerusakan memori jangka pendek
 Gangguan dalam menginterpretasikan Data terkait:
 Stress psikologis
 Demensia
 Penyalahgunaan Alkohol
 Keluhan lain……
 Delirium
 Gangguan dalam Pengetahuan
 Dimensia
√Tidak Ya
(jika Ya)  Usia lebih dari 60 tahun
 Secara verbal menyatakan adanya masalah  Alzaimer’s disease
dalam pengetahuan  Korsakoff’s psychosis
 Tidak dapat mengikuti perintah secara  Cidera kepala
tepat  Gangguan neurologis
 Prilaku yang tidak sesuai (histeris,  Data lain Tidak ada
bermusuhan, agitasi, apatis)
 Keluhan lain …………
 Gangguan Memori
√Tidak Ya
 Ketidakmampuan untuk menunjukkan
kemampuan yang telah dipelajari
 Ketidakmampuan untuk mempelajari
sesuatu yang baru
 Ketidakmampuan mempertahankan
informasi yang baru
 Ketidak mampuan untuk me-recall
informasi
 Keluhan lain …………………………………
Communication
Subjective
Apakah pasien menceritakan perasaannya, kecemasan, ketakutan, kebutuhan, dll?
 Ya √ Tidak
Objective
Bahasa yang digunakan : Bahasa jawa
Kesulitan mengucapkan kata/ keterangan: Ya √ Tidak
Alat bantu yang digunakan: Tidak ada
Data Observasi:
 Tidak dapat berbicara
 Kesulitan dalam menggunakan bahasa tubuh
 Kesulitan dalam menggunakan ekspresi wajah
 Tidak ada kontak mata
 Data lain ……………………………………………………………………………………………………………………………………

23
 g. Pola Persepsi Diri

Self-Concept / Self-Esteem / Body Image

Social Identity

 Deskripsi mengenai situasi dalam keluarga

……………………………………………………………………………………………………………
 Perkumpulan yang diikuti pasien dan menurut pasien penting
Pasien mengatakan sering mengikuti perkumpulan yang diadakan didesa

Personal Identity

 Bagaimana pasien mendeskripsikan diri pasien

Pasien mengatakan dirinya adalah seorang manusia yang ingin hidupnya sehat
 Bagaimana pasien mendiskripsikan kelebihannya
Pasien mengatakan kelebihan yang dimiliki adalah suatu anugerah dari Allah
 Bagaimana pasien mendiskripsikan kekurangannya
Pasien mengatakan bahwa ia mempunyai banyak kekurangan. Akan tetapi, kekurangan yg
dimiliki tetap harus disyukuri
 Prestasi/ keberhasialan apa yang pernah diraih
Pasien mengatakan dirinya pernah menolong orang yang hampir kehilangan tasnya
 Apa yang pasien ingin rubah dari diri pasien jika mungkin untuk diubah
Tidak ada, karena pasien sangat menerima dirinya.

Body Image

 Fokus perhatian pasien pada kondisi kesehatan fisiknya adalah

Pasien sebisa mungkin akan menjaga kondisinya agar tidak sakit lagi
 Bagaimana pasien mendiskripsikan kelebihan kondisi fisiknya/tubuhnya
Pasien mengatakan apapun kelebihan kondisi tubuhnya harus selalu bersyukur dan tetap dijaga
dengan baik
 Bagaimana pasien mendiskripsikan kekurangan kondisi fisikya/tubuhnya
Pasien mengatakan apapun yang terjadi ia akan tetap menerima atas kondisi fisik yang diberikan
oleh Allah
 Penampilan fisik seperti apa yang ingin pasien ubah
Pasien mengatakan hanya ingin segera sembuh dari penyakitnya

Self-Esteem

 Deskripsi pasien mengenai diri pasien

Pasien adalah seorang manusia yang ingin sembuh seperti sedia kala
 Apakah pasien menilai dirinya baik atau buruk
……………………………………………………………………………………………………………

Treats to Self Concept

 Kondisi sekarang ini apa yang membuat pasien merasa stress

Tidak ada, karena pasien menerima atas semua yg diberikan Allah

24
  Apa yang membuat pasien marah
……………………………………………………………………………………………………………

Respon subjektif

 Berduka
 Kecemasan/Ketakutan, Skor:…………..
 Putus asa/ HDR
 Keinginan mencedarai diri/ Orang lain
 Mengisolasi diri
 Menganggap diri negative
 Kehilangan bagian tubuh (amputasi)
 Trauma tubuh/cacat
 Kontak mata ……………

h. Pola Hubungan Peran

Caregiving Roles / Family Relationships / Role Perfomance

DS:

Keluhan yang terkait dengan peran:

Tidak ada keluhan ………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pemberi asuhan perawatan primer di fasilitas kesehatan dan di rumah

Status perkawinan : kawin

Peran dalam keluarga : kepala keluarga

Apakah pasien merasa nyaman terhadap perannya : iya

Dukungan social : istri dan anak selalu memberikan dukungan dan motivasi

Kesehatan orang terdekat : sehat

Stress/ perhatian lain : tidak ada

Kemampuan orang terdekat dalam memberikan perawatan : membawa ke fasilitas kesehatan

Pekerjaan : kuli serabutan Konflik peran/perubahan peran : tidak ada

Perubahan dalam gaya hidup : merubah pola tidur

Pengunjung Pasien : anaknya sendiri

Komunikasi antar anggota keluarga/teman : berkomunikasi dengan baik

Interaksi dengan orang lain : berinteraksi dengan baik

25
26
 i. Pola Fungsional Seksual

Sexual Identity / Sexual Function / Reproduction

DS:

Keluhan yang terkait dengan fungsi sexual :

Tidak ada
Apakah ada perubahan dalam hubungan seksual karena kondisi sakit?
Tidak ada
Pengetahuan tentang fungsi seksual
Pasien mengatakan paham mengenai fungsi seksual
Hal – hal yang berhubungan dengan seksualitas / disfungsi

Wanita

Menstruasi terakhir : - Siklus : - Durasi: -

Keluhan yang berhubungan dengan fungsi seksual

 Adanya perubahan fungsi seksual setelah sakit

Adanya perubahan kebiasaan seksual

 Tidak dapat mencapai kenyamanan seksual
 Gangguan peran seksual
 Perubahan ketertarikan dengan lawan jenis
 Data lain ………………………………………………………

27
 j. Pola manajemen stress koping

Post-Trauma Responses / Coping Responses / Neuro-behavioral Responses

DS:
Keluhan yang terkait dengan coping & stress:
Tidak ada keluhan
Bagaimana klien membuat keputusan (sendiri, dengan bantuan, siapa)
Pasien dalam mengambil keputusan dibantu oleh istri dan anaknya
Coping saat stress
Pasien mengatakan saat dirinya stress hal yg dilakukan yaitu bermain bersama cucunya di rumah

Kemampuan koping yang di Perilaku yang

perlihatkan: ditunjukkan:  Kontak mata kurang  Tegang
 Ketakutan  Berfokus pada diri  Mudah lupa
 Sedih  Perasaan tidak kuat  Blocking
 Berduka  Peningkatan relex  Bingung
 Suara gemetar  Menangis  Depresi
 Cemas, skor : ………  Tidak berdaya  Malu
 Pengingkaran  Reaksi fobia  Drugs/
 Percobaan bunuh diri  Fatigue alcohol
 Takut abuse
 Psikosomatis:………………
Tahapan lost and grieving dalam berespon terhadap Siapakah orang terdekat dengan pasien:
penyakitnya: Istri dan anak
 Denial Adakah support sistem : Ada
 Anger Siapa : Istri dan anak
 Depression
 Bargaining
√ Acceptance
Trauma fisik : Tidak ada

28
 k. Sistem Kepercayaan Nilai

Value / Belief / Action Congruence

DS:
Keluhan yang terkait dengan prinsip hidup:
Tidak ada keluhan
Apakah ada orang – orang atau praktek religius (diet, buku, ritual) yang anda inginkan selama
hospitalisasi?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1. Apa yang menjadi nilai pada individu dalam 2. Kebiasaan kemampuan mengambil keputusan
kehidupannya? Sebelum mengambil keputusan, pasien selalu
berdoa dan meminta petunjuk pada Allah
3. Kemampuan untuk berpartisipasi dalam
kegiatan religi/spiritual (praktik keagamaan 4. Agama yang dianut/peran dalam praktik
sehari-hari): sholat dan selalu berdoa spiritual:
Islam
5. Kegiatan budaya : 6. Pentingnya melaksanakan spiritual:
Sangat penting
7. Perhatian terhadap kehidupan/ kematian: 8. Sumber harapan dan kenyamanan:

9. Kemampuan untuk mengambil keputusan: 10. Kesadaran terhadap perintah, instruksi,

petunjuk, pelaksanaan regimen perawatan
kesehatan : √ Patuh Tidak patuh

29
 SAFETY /PROTECTION
DS:
Keluhan yang terkait dengan safety&protection :
Tidak ada keluhan
Infeksi Thermoregulation
Pengkajian faktor risiko: Verbalisasi perasaan panas/dingin:
 Prosedur invasif (pemasangan tanggal):  Ya √ Tidak
 IV Line, Tanggal:
 DC, Tanggal : Fluktuasi suhu tubuh di atas dan di bawah rentang
 Nefrostomi, Tanggal : normal:
 CVC, Tanggal :  Ya √ Tidak
 Lain – lain ……………………..
 Imunosupresi Data yang berkaitan dengan thermoregulation:
 Imunosupresan  Kulit dingin Kulit hangat Kulit merah
 Malnutrisi  Pucat Perspirasi Kejang
 Ketidak adekutan sistem pertahanan  Menggigil Kuku sianotik Piloereksi
sekunder (penurunan Hb, leukopeenia)
Data lain ………………………………………………….

Skala Plebitis:
…………………………………………………………………
Physical Injury
Adanya sekret atau obstruksi pernafasan  Risiko jatuh:
√Tidak Ya  Level I Level II, dengan 2 atau lebih factor
(Jika Ya) risiko berikut:
 Tidak bisa batuk o Usia > 65 tahun
 Ada dyspea o Riwayat jatuh (dalam 3 bulan terakhir)
 Perubahan RR o Penggunaan obat-obatan (hipnotik, analgetik,
 Data lain ………………………………… psikotropik, antihipertensi, diuretic, laksatif)
Adanya resiko aspirasi: o Kerusakan fisik ringan s.d berat (termasuk
√Tidak Ya kerusakan mobilitas fisik/visual/auditory)
(Jika Ya) o Gangguan kognitif
 Gangguan menelan
 Terpasang selang untuk makna
 Batuk Profil darah abnormal:
 Data lain terkait aspirasi ………………………………………………………………………………
…………………. ………………………………………………………………………………
 Trauma jaringan/kerusakan Bahaya lingkungan:
kulit/jaringan, lokasi: ………………………………………………………………………………
…………………………………………………… ………………………………………………………………………………
 Derajat decubitus: ………………………………………………………………………………
 Derajat IV Resiko Dekubitus (Braden
Skale):
o Tidak (skore > 16)
o Ada, Skala :
 Resiko kecil (skore 15 atau 16)
 Resiko sedang (skore 13 atau 14)
 Resiko tinggi (skore ≤ 12)
Screening alergi latex/getah:
Apakah anda mempunyai : Ya √ Tidak
 Simptom sistemik ketika kontak dengan balon/sarung tangan karet/ pakaian berkaret?
 Riwayat asma?
 Alergi terhadap: pisang nanas alpukat
30
 Riwayat berkali-kali mengalami pembedahan pada saluran kencing?
(Jika menjawab “ya” pada 4 atau lebih pilihan, laporkan pada dokter adanya kemunkinan alergi
latex/getah)

COMFORT

Physical Comfort/ Enviromental Comfort / Social Comfort

Skor nyeri = Skala pengukuran: numeric (1-10) penilaian ekspresi wajah

Onset :
Provokatif : Kegelapan Cahaya Gerakan Berbaring Lain-lain:
Quality : Sakit Tumpul Tajam Tusuk Seperti terpukul
Kram Terbakar Tertembak Seperti ditekan Lain - lain
Regio : Time : Terus-menerus Hilang-timbul Lain-lain:
< 6 bulan > 6 bulan
Severe:

Diringankan dengan:
Makan Relaksasi aplikasi hangat-dingin Obat Lain-lain:……………
Dampak nyeri: Pola tidur Nafsu makan Aktivitas Pola hubungan-peran
Emosi Lain-lain: ………………………………………………………………………………………
Pasien meras tidak nyaman: Apakah pasien merasa Mual
 Tidak Ya √ Tidak Ya
(jika Ya) (jika Ya)
 Merasa dingin/panas  Pasien melaporkan adanya perasaan ingin muntah
 Menangis:  Peningkatan saliva
 Cemas  Penolakan terhadap makanan
 Mengerang  …………………………………………………………………………..
 Melaporkan adanya ketidak nyamanan
 Tidk bisa tidur

31
A. Pengelompokan Data Senjang
Data Subjektif Data Objektif
1. Pasien mengatakan susah untuk 1. Wajah pasien tampak pucat.
tidur. 2. Pasien tampak lemas.
2. Pasien mengatakan sering 3. Badan pasien tampak terasa lesu
mengatakan sering terbangun saat bangun pagi.
dimalam hari. 4. Pasien tampak kurang mengerti
3. badan terasa pegal saat dalam terkait tindakan yang lain.
posisi tidur.
4. Pasien mengatakan badan terasa
pegal-pegal sehabis bangun
tertidur.
5. Pasien mengatakan agar bisa
tertidur dirinya harus berjalan
mondar-mandir.
6. Pasien mengatakan tidak tau
prosedur yang lainya.

32
33
B. Analisa Data
Hari/ Tgl Data Etiologi Problem

Senin/ 29 DS: Ketidaknyamana Insomnia

Maret 2021 1. Pasien n fisik ditandai
mengatakan susah dengan susah
untuk tidur. untuk tidur,
2. Pasien sering terbangun
mengatakan dimalam hari,
sering badan terasa
mengatakan pegal-pegal
sering terbangun sehabis bangun
dimalam hari. tidur.
3. Pasien
mengatakan
hanya tidur 3-4
jam.
4. Pasien
mengatakan
badan terasa
pegal-pegal
sehabis bangun
tertidur.
DO :
1. Wajah pasien
tampak pucat.
2. Pasien tampak
lemas.
3. Badan pasien
tampak terasa
lesu saat bangun
pagi.
Senin, 29 DS : Kurang Ketidakefektifan
Maret 2021 1. Pasien Pengetahuan Manajemen
mengatakan agar Tentang Program Kesehatan
bisa tertidur Terapeutik
dirinya harus
berjalan mondar-
mandir.
2. Pasien

34
 mengatakan tidak
tau prosedur yang
lainya.
DO :
1. Pasien tampak
kurang mengerti
terkait tindakan
yang lain.

Diagnosa Keperawatan
1. Insomnia berhubungan dengan Ketidaknyamanan Fisik.
2. Ketidakefektifan Manajemen Kesehatan berhubungan dengan kurang
pengetahuan tentang program terapeutik.

35
 NCP Insomnia b.d. Ketidaknyamanan fisik

Diagnosa Perencanaan Implementasi Evaluasi

Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
Insomnia b.d. Setelah dilakukan Peningkatan 1. Untuk Selasa, 30 Maret 2021 Selasa, 30 Maret 2021
Ketidaknyamanan tindakan Tidur (1850) mengetahui
Pukul 07.00 WIB
keperawatan 2x24 apakah pola tidur Pukul 07.15 WIB
fisik 1. Monitor pola S:
jam pasien atau frekunsi
diharapkan mampu tidur dan tidur klien sesuai 1. Memonitor pola tidur 1. Pasien mengatakan susah
melakukan tidur jumlah jam dengan untuk tidur.
dan jumlah jam tidur.
dengan baik tidur. kebutuhan 2. Pasien mengatakan
dengan kriteria 2. Anjurkan agar berdasarkan usia. sering mengatakan
hasil: kafein 2. Mengonsumsi sering terbangun
Istirahat (0003) (kopi/teh) Kafein dapat dimalam hari.
1. Jumlah jam dihilangkan menyabkan (Dhimas)
3. Pasien mengatakan
tidur dalam dari diet klien pasien berjaga hanya tidur 3-4 jam.
batas normal. di malam hari. untuk waktu 4. Pasien mengatakan
2. Pola tidur, 3. Tentukan yang lama dan badan terasa pegal-pegal
kualitas dalam waktu sebelum sulit untuk tidur. sehabis bangun tertidur.
batas normal. klien pergi 3. Membuat jadwal O:
3. Tampak segar tidur untuk tidur dapat 1. Pasien tampak lemas.
setelah latihan
membantu pasien 2. Wajah pasien tampak
istirahat. relaksasi yang
terbiasa untuk pucat.
tenang, dengan
cara teknik tidur, latihan 3. Badan pasien tampak
relaksasi relaksasi dengan terasa lesu saat bangun
musik. terapi musik pagi.
4. Jelaskan dapat membuat
pentingnya
pasien lebih
tidur yang
adekuat. tenang sehingga (Dhimas)
dapat tidur

34
 dengan lebih Selasa, 30 Maret 2021 Selasa, 30 Maret 2021
nyenyak, Pukul 07.20 WIB
Pukul 07.16 WIB
membuat
lingkungan yang S :
nyaman seperti 1. Menganjurkan agar 1. pasien mengatakan tidak
cahaya yang minum kopi/teh lagi
kafein (kopi/teh)
cukup dan tidak pada malam hari.
bising juga dihilangkan dari diet O :
membantu. 1. Pasien tampak mengerti
klien di malam hari.
pasien untuk dari penjelasan yang
tidur dengan sudah diberikan.
lebih tenang.
4. Untuk membuat (Dhimas)
pasien mengerti (Dhimas)
bahwa tidur yang Selasa, 30 Maret 2021 Selasa, 30 Maret 2021
cukup Pukul 07.30 WIB
merupakan hal Pukul 07.21 WIB
S :-
yang penting O:
sehingga pasien 1. Menentukan waktu 1. Pasien tampak mengerti
akan sebelum klien pergi dari penjelasan yang
mengusahakan sudah diberikan.
cara yang tepat tidur untuk latihan
untuk mengatsi relaksasi yang
gangguan
tidurnya. tenang, dengan cara (Dhimas)
teknik relaksasi
musik.

(Dhimas)

35
Selasa, 30 Maret 2021 Selasa, 30 Maret 2021
Pukul 07.31 WIB Pukul 07.37 WIB
S :
1. Menjelaskan
pentingnya tidur yang 1. Pasien mengatakan
sudah mengerti
adekuat.
mengenai pentingnya
tidur dan berapalama
frekuensi tidur yang
dibutuhkan untuk tingakt
(Dhimas)
usianya.
O:
1. Pasien dapat mengulang
kembali penyelasan
yang diberikan
mengenai pentingnya
tidur.

(Dhimas)

Selasa, 30 Maret 2021

Pukul 13.00 WIB

S:
1. Pasien mengatakan
susah untuk tidur.
2. Pasien mengatakan
sering mengatakan

36
sering terbangun di-

37
 malam hari.
3. Pasien mengatakan
hanya tidur 3-4 jam.
4. Pasien mengatakan
badan terasa pegal-
pegal sehabis bangun
tertidur.
O:
1. Pasien tampak lemas.
2. Wajah pasien tampak
pucat.
3. Badan pasien tampak
terasa lesu saat bangun
pagi.
A : Masalah belum teratasi.
P : Melanjutkan Intervensi.

(Dhimas)

38
Catatan Perkembangan
Hari Ke-2 : Rabu, 31 Maret 2021

SOAP Implementasi Evaluasi

Rabu, 31 Maret 2021 Rabu, 31 Maret 2021 Rabu, 31 Maret 2021
Pukul 07.30 WIB Pukul 07.35 WIB Pukul 07.42 WIB
S: 1. Memonitor pola tidur dan jumlah jam S :
1. Pasien mengatakan sudah bisa tertidur tidur. 1. Pasien mengatakan sudah bisa tertidur
tadi malam. tadi malam.
2. Pasien mengatakan terbangun hanya 2. Pasien mengatakan terbangun hanya
sekali di kemarin malam. sekali di kemarin malam.
(Dhimas)
3. Pasien mengatakan pegal-pegal 3. Pasien mengatakan pegal-pegal
dibadanya agak berkurang. dibadanya agak berkurang.
O: O:
1. Pasien tampak sedikit bugar dari 1. Pasien tampak sedikit bugar dari bangun
bangun tidurnya. tidurnya.
2. Pasien tertidur kurang lebih 4,5 jam 2. Pasien tertidur kurang lebih 4,5 jam
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Melanjutkan Intervensi.
(Dhimas)
Rabu, 31 Maret 2021 Rabu, 31 Maret 2021
(Dhimas) Pukul 07.45 WIB Pukul 07.50 WIB
1. Memberikan teknik relaksasi dengan S :
menggunakan Teknik relaksasi musik 1. Pasien mengatakan kemarin bisa tertidur
pada saat pasien ingin tidur pada malam lelap karena terapi relaksasi musik.
hari.
O:

39
 1. Pasien tampak setuju dengan pemberian
terapi musik tersebut.
(Dhimas)

(Dhimas)

40
 Rabu, 31 Maret 2021
Pukul 13.00 WIB
S:
1. Pasien mengatakan sudah bisa tertidur
tadi malam.
2. Pasien mengatakan terbangun hanya
sekali di kemarin malam.
3. Pasien mengatakan pegal-pegal
dibadanya agak berkurang.
O:
1. Pasien tampak sedikit bugar dari bangun
tidurnya.
2. Pasien tertidur kurang lebih 4,5 jam.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Melanjutkan intervensi.

(Dhimas)

Catatan Perkembangan
Hari Ke-3 : Kamis, 01 Maret 2021

41
 SOAP Implementasi Evaluasi
Kamis, 01 April 2021
Pukul 07.35 WIB
S:
1. Pasien mengatakan sudah dapat tertidur
dengan lelap.
2. Pasien mengatakan sudah tidak terbangun
pada malam hari.
3. Pasien mengatakan badanya sudah tidak
terasa pegal-pegal lagi setelah bangun
tidur.
O:
1. Pasien tertidur selama 6 jam. - -
2. Wajah pasien terlihat berseri.
A : Masalah teratasi.
P : Intervensi dihentikan.

(Dhimas)

NCP
Ketidakefektifan Manajemen Kesehatan b.d. Kurang Pengetahuan Tentang Program Terapeutik

42
 Diagnosa Perencanaan Implementasi Evaluasi
Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
Ketidakefektifan Setelah dilakukan Pengajaran: 1. Untuk Selasa, 31 Maret 2021 Selasa, 31 Maret 2021
Manajemen tindakan Prosedur/ mengetahui Pukul 07.51 WIB Pukul 07.59 WIB
Kesehatan b.d. keperawatan 1x24 Perawatan (5618) apakah pasien 1. Mengkaji pengalaman S :
Kurang jam pasien 1. Kaji tau terkait pasien sebelumnya 1. Pasien mengatakan agar
Pengetahuan diharapkan pengalaman tindakan yang dan tingkat bisa tertidur dirinya
Tentang Program mampu pasien digunakan untuk pengetahuan pasien harus berjalan mondar-
Terapeutik mengetahui dan sebelumnya dan mengurangi terkait tindakan yang mandir.
memahami tingkat penyakit yang akan diberikan. 2. Pasien mengatakan tidak
perawatan yang pengetahuan diderita. tau prosedur yang lainya.
tepat bagi diri pasien terkait 2. Agar pasien O:
pasien dengan tindakan yang dapat mengerti 1. Pasien tampak kurang
kriteria hasil: akan dilakukan. dan paham (Dhimas) mengerti terkait
Pengetahuan: 2. Jelaskan tujuan terkait tujuan tindakan yang lain.
Prosedur tindakan yang yang akan
penanganan akan dilakuan. diberikan.
(1814)
1. Prosedur (Dhimas)
penanganan. Selasa, 31 Maret 2021 Selasa, 31 Maret 2021
2. Langkah- Pukul 08.00 WIB Pukul 08.11 WIB
langkah 1. Menjelaskan tujuan S :
prosedur. tindakan yang akan 1. Pasien mengatakan
3. Tindakan dilakukan terkait mengerti akan tindakan
pencegahan pemberian terapi yang diberikan.
yang berkaitan relaksasi musik.
dengan O:
prosedur. 1. Pasien tampak mengerti.
2. Pasien dapat
mengutarakan kembali

43
(Dhimas) terkait penjelasan yang
telah diberikan.

(Dhimas)
Selasa, 31 Maret 2021
Pukul 13.00 WIB
S:
1. Pasien mengatakan
mengerti akan tindakan
yang diberikan.
O:
1. Pasien tampak
mengerti.
A : Masalah teratasi.
P : Intervensi dihentikan.

(Dhimas)

44
 DAFTAR PUSTAKA

Alimul, A. (2015). Pengantar kebutuhan dasar manusia. Jakarta: Salemba Medika.

Ambarwati, A.A. (2018). Pengaruh Pemberian Terapi Genggam Jari dan Dzikir Terhadap
Kejadian Insomnia Pada Lansia Di Panti Wredha Daerah Surakarta. Skripsi.
Surakarta: Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Surakarta.
Dewi, S.R. (2014). Buku ajar keperawatan gerontik. Yogyakarta: Cv Budi Utama.
Imran & ika, M. (2015). Buku Modul Penyakit Neurologi. Aceh: Syiah Kuala University
Press.
Potter, P.A., Perry, A.G., Stockert, P.A., Hall, A.M. (2014). Fundamental Of Nursing.
Missouri: Elsevier Mosby.
PPNI, Tim Pokja. (2018). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: DPP
PPNI.
Untari, I, dkk. (2019). “Upaya Terapi Wudhu Menurunkan Gangguan Tidur Insomnia Pada
Asuhan Keperawatan Gerontik”, http://repository. itspku.ac.id./eprint/156, diakses
pada tanggal 30 Maret 2021 pukul 05.55 WIB.
Wartonah, Tarwoto. (2011). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta:
Salemba Medika
Willy, T. (2018). “Insomnia”, https://www.alodokter.com/insomnia, diakses pada tanggal 30
Maret 2021 pukul 06.23 WIB.
Yurintika, F, dkk. (2015). 'Pengaruh Senam Lansia Terhadap Kualitas Tidur Pada Lansia
Yang Insomnia'. Jurnal Online Mahasiswa. Vol. 02, No. 02, hh. 1116-1122.