PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Puskesmas No. Register

Nama Perawat Tanggal Pengkajian
A. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari

Alamat Rumah & Telp Yankes terdekat, Jarak

Pekerjaan Alat transportasi

Agama & Suku Status Kelas Sosial

DATA ANGGOTA KELUARGA

No Nama Hub Umur JK Suku Pendidika Pekerjaan Status Gizi TTV Status
dgn nTerakhir Saat Ini (TB,BB, (TD, N, S, P) Imunisasi
KK BMI) Dasar

LANJUTAN
Status
No Nama Alat Bantu/ Protesa Riwayat Penyakit/ Alergi
KesehatanS
aat ini

Analisis Masalah Kesehatan INDIVIDU :

B. TAHAP DAN RIWAYAT PERKEMBANGAN KELUARGA

Tahap Perkembangan Klg Saat Ini
Tugas Perkembangan Keluarga : Dapat dijalankan Tdk Dpt
DijalankanBila Tdk dijalankan, sebutkan
:.............................................................................................................
C. STRUKTUR KELUARGA
Pola Komunikasi : Baik Disfungsional
Peran Dalam Keluarga : Tdk Ada Masalah Ada
MasalahNilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai Ada
KonflikPengambilan keputusan dalam keluarga :
D. FUNGSI KELUARGA
Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk Berfungsi
Fungsi Sosial : Berfungsi Tdk Berfungsi
Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik
E. POLA KOPING KELUARGA
Mekanisme koping : Efektif Tidak
EfektifStressor yg dihadapi keluarga :

DATA PENUNJANG KELUARGA

Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
KondisiRumah Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :Ya/ Tidak* ...........................................................
Type rumah: permanen/semi permanen* Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif :Ya/ Tidak*jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
Lantai:tanah/plester/keramik,lainnya….Kepemilikan
Ya/ Tidak*
rumah..............................................................................
: sendiri / sewa*
Ventilasi : Menggunakan air bersih untuk makan & minum:Ya/ Tidak*
Baik (10-15% dari luas lantai): ya/tidak*Jendela...........................................................................................
setiap hari dibuka:ya/tidak*
………………………………………………… Pencahayaan Rumah Menggunakan : air bersih untuk kebersihan diri:Ya/ Tidak*
Baik/ Tidak* ...........................................................................................
…………………………………………………
 Saluran Buang Limbah : Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
Tertutup/terbuka* Ya/ Tidak*
………………………………………………… Air Bersih : ...........................................................................................
Sumber air bersih: sumur/PAM/sungai/lain-lain*, Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :Ya/ Tidak*
sebutkan..... ..........................................................................................
Kualitas air: ……………………….. Menjaga lingkungan rumah tampak bersihya/tidak
........................................................................................... (observasi
Jamban Memenuhi Syarat : dan validasi)
Kepemilikan jamban : ya/tidak* Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :Ya/ Tidak*
Jenis jamban : leher angsa/cemplung* ...........................................................................................
Jarak septic tank dengan sumber air : ………….. Menggunakan jamban sehat :
………………………………………………… Ya/ Tidak*
...........................................................................................
Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :Ya/ Tidak* (menguras, mengubur, m
Tempat Sampah:
...........................................................................................
Kepemilikan tempat sampah ;Ya/Tidak*Jenis: Tertutup/Terbuka *
Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/ Tidak*
…………………………………………………
........................................................
Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/ Tidak*
Rasio Luas Bangunan Rumah dengan JumlahAnggota Keluarga (8m.....................................................
2/orang) Ya/Tidak *

………………………………………………… Tidak merokok di dalam rumah: Ya/ Tidak*

............................................................
Penggunaan alkohol dan zat adiktif : ya/tidak
...................................................................................

KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA

1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit: Ada Tidak karena
..............................................................................................................................................................................
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : Ya Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya:Ya Tidak , ………………………………………………………………..
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya :Ya Tidak , ………………………………………………………………..
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak
diobati/dirawat :Ya Tidak
………………………………………………………………………………………………………………….
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya:KeluargaTetangga , ……………………………………………………………
Kader Tenaga kesehatan, yaitu……………………………………………………………
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya:Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
Perlu berobat ke fasilitas
yankesTidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif : (bagaimana bentuk tindakan
upaya peningkatan kesehatan),
Ya Tidak,jelaskan ...................................................................................
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota
keluarganya :Ya Tidak , Jelaskan............................................................................
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya: Ya Tidak, jelaskan
.................................................................................................................................
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya:Ya Tidak, jelaskan..........................................................................
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang
mengalamimasalah kesehatan :
Ya Tidak, jelaskan ...................................................................................................................................
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota
keluarganya :Ya Tidak, jelaskan..................................................................................................................................
 KEMANDIRIAN KELUARGA
Kriteria :
1. Menerima petugas puskesmas Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1&
2. Menerima yankes sesuai rencana 2KemandirianII:jikamemenuhikriteria1s.d5
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar
Kemandirian III : jika memenuhi kriteria1 s.d
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran
5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran 6Kemandirian IV : Jika memenuhi kriteria 1 s.d
6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif 7
7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif
Kategori :
Kemandirian I Kemandirian II

Kemandirian III Kemandirian IV

LAMPIRAN
PENGKAJIAN FISIK INDIVIDU
Anggota Keluarga 1 2 3 4 5 Pusing
Nyeri spesifik: Tremor
Lokasi Reflek pupil anisokor
Tipe Paralisis :
Durasi Lengankiri/Lengan
Intensitas kanan/Kaki kiri/
Status mental: 1 2 3 4 5 Kaki kanan
Bingung Anestesi daerah
Cemas perifer
Disorientasi Riwayatpen 1 2 3 4 5
Depresi gobatan
Alergi Obat
Menarik diri
Jenisobat yang
Sistem integumen: 1 2 3 4 5
dikonsumsi
Cianosis
Akral Dingin
Diaporesis PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jaundice
Luka
PemeriksaanL 1 2 3 4 5
Mukosa mulut kering aboratorium
Kapiler refil GDP/2JPP/acak
timelebih 2 detik Asam Urat
Sistem Pernafasan 1 2 3 4 5
Cholesterol
Stridor
Hb
Wheezing
Ronchi
Akumulasi sputum
Sistem perkemihan: 1 2 3 4 5
Disuria
Hematuria
Frekuensi
Retensi
Inkontinensia
Sistem 1 2 3 4 5
muskuloskeletal
Tonus otot kurang
Paralisis
Hemiparesis
ROM kurang
Gangg.Keseimb
Sistem pencernaan: 1 2 3 4 5
Intake cairan kurang
Mual/muntah
Nyeri perut
Muntah darah
Flatus
Distensi abdomen
Colostomy
Diare
Konstipasi
Bising usus
Terpasang Sonde
Sistem persyarafan: 1 2 3 4 5
Nyeri kepala