FORMAT PENILAIAN

PEMERIKSAAN TEKNIK MENYUSUI

Hari/Tanggal :
Penguji :

No Aspek Yang Dinilai Nama mahasiswa

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
A Pengertian Perlindungan promosi dan mendukung pemberian ASI
B Tujuan Meningkatkan keberhasilan pemberian ASI
Tahap Pra Interaksi
1. Mencuci tangan
2. Dekatkan alat
Tahap Orientasi
3. Beri salam dan panggil nama pasien
dengan namanya serta memperkenalkan
diri
4. Menanyakan keluhan pasien
5. Jelaskan tujuan, prosedur dan lamanya
tindakan pada pasien atau keluarga
6. Berikan kesempatan pasien atau keluarga
bertanya sebelum kegiatan dilakukan
Tahap Kerja
7. Ibu duduk atau berbaring dengan santai
(bila duduk lebih baik menggunakan kursi
yang rendah agar kaki ibu menggantung
dan punggung ibu bersandar pada
sandaran kursi).
8. Mempersilahkan dan membantu ibu
membuka pakaian bagian atas
9. Sebelum menyusui ASI dikeluarkan
sedikit, kemudian dioleskan pada puting
dan sekitar areola payudara (cara ini
mempunyai manfaat sebagai desinfektan
dan menjaga kelembaban puting susu).
10. Mengajari ibu untuk meletakkan bayi pada
satu lengan, kepala bayi berada pada
lengkung siku ibu dan bokong bayi berada
pada lengan bawah ibu
11. Mengajari ibu untuk menempelkan perut
bayi pada perut ibu dengan meletakkan
satu tangan bayi di belakang badan ibu dan
yang satu di depan, kepala bayi
menghadap ibu
12. Mengajari ibu untuk memposisikan bayi
dengan telinga dan lengan pada garis lurus
13. Mengajari ibu untuk memegang payudara
dengan ibu jari diatas dan jari yang lain
menopang dibawah serta jangan menekan
puting susu dan areolanya rangsang bayi
membukamulut untuk menyusui dengan
benar
14. Mengajari ibu untuk merangsang
membuka mulut bayi : Menyentuh pipi
dengan puting susu atau menyentuh sudut
mulut bayi
15. Setelah bayi membuka mulut (anjurkan
ibu untuk mendekatkan dengan cepat
kepala bayi ke payudara ibu, kemudian
 memasukkan puting susu serta sebagian
besar areola ke mulut bayi)
Setelah bayi mulai menghisap,
menganjurkan ibu untuk tidak memegang
atau menyangga payudara lagi
16. Menganjurkan ibu untuk memperhatikan
bayi selama menyusui
17. Mengajari ibu cara melepas isapan bayi
(jari kelingking dimasukkan ke mulut bayi
melalui sudut mulut atau dagu bayi
ditekan ke bawah
18. Setelah selesai menyusui, mengajarkan ibu
untuk mengoleskan sedikit ASI pada
puting susu dan areola. Biarkan kering
dengan sendirinya
19. Mengajari ibu untuk menyendawakan bayi
dengan cara digendong tegak dengan
bersandar pada bahu ibu kemudian
punggung ditepuk perlahan-lahan sampai
bayi bersendawa (bila tidak bersendawa
tunggu 10 – 15 menit) atau bayi
ditengkurapkan dipangkuan sambil
ditepuk-tepuk punggungnya
Tahap Terminasi
20. Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan
objektif)
21. Beri reinforcement positif pada pasien
22. Kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan,
waktu dan tempat)
23. Cuci tangan
Tahap Dokumentasi
24. Catat hasil kegiatan dan respon pasien di
catatan keperawatan

Keterangan : Nama Mahasiswa:

0 = Tidak dilakukan. 1.…………………………………………….
1 = Dilakukan tidak sempurna. 2..……………………………………………
2 = Dilakukan dengan sempurna 3..……………………………………………
4……………………………………………..
5……………………………………………..
6……………………………………………..
7……………………………………………..
8……………………………………………..
9……………………………………………..
10……………………………………………..

jumlah skor x 100

Nilai=
48

Karawang , ………………..
Penguji
(……………………………)