Anda di halaman 1dari 1

PRAKTEK BERSAMA AGIA

dr. Ayu Andrian Putri


JL. Kapt. Sujono Rt. 10 pall V Kota Baru Jambi Telp. 082172616379

SURAT KETERANGAN SEHAT


No : 02/PB-AAP/II/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Praktek Bersama Agia menerangkan dengan
sesungguhnya, bahwa:
Nama : Shazali Arrum Alifa
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 28 Tahun
Alamat : Komp. Villa Polamas Blok E/8 Tabing Padang
Pekerjaan : PNS

Hasil Pemeriksaan :

Tinggi/Berat Badan : 175 cm / 85 kg


Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :A
Buta Warna : Tidak

Benar telah diperiksa dengan teliti dan dinyatakan dalam keadaan SEHAT.

Surat Keterangan Sehat ini dibuat guna keperluan perpanjangan SIM A.

Jambi, 5 Februari 2021


Dokter Penanggung Jawab

dr.Ayu Andrian Putri


SIP : 446-DGT-1606184964-15.71.07.1004-
DPMPTSP-SIPD-2020