Contoh Surat Lamaran : Permohonan Pencalonan Perangkat Desa

Giritirto, 17 Agustus 2016

Perihal : Permohonan Pencalonan Kepada
Perangkat Desa Yth. Kepala Desa Giritirto
Di GIRITIRTO

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : Naura Kamila
Tempat/tanggal lahir : Gunungkidul, 25 Januari 1998
Pendidikan terakhir : Sarjana Strata 1
Pekerjaan saat ini : Guru Honorer
Agama : Islam
Alamat : Nglegok RT/RW : 001/002 Giritirto Purwosari Gunungkidul Daerah
Istimewa Yogyakarta
Dengan ini perkenankanlah saya mengajukan surat permohonan untuk pencalonan Perangkat
Desa Giritirto Kecamatan Purwosari Kabupaten Gunungkidul untuk posisi jabatan Staf
Perangkat Desa.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
a. surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa di atas kertas segel atau
bermeterai cukup;
b. Surat Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan
Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika, diatas kertas segel atau
bermeterai cukup;
c. fotokopi ijazah yang dimiliki dan dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
d. fotokopi akta kelahiran yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
e. surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter pemerintah;
f. surat keterangan bebas narkotika dan obat berbahaya lainnya dari dokter pemerintah;
g. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari kepolisian;
h. surat keterangan tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan
hukuman paling singkat 5 (lima) tahun dari Pengadilan Negeri;
i. surat keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang
mempunyai kekuatan hukum tetap dari Pengadilan Negeri;
j. surat pernyataan sanggup bertempat tinggal di Desa Giritirto selama menjabat sebagai
Perangkat Desa di atas kertas segel atau bermeterai cukup;
k. fotokopi kartu tanda penduduk dan kartu keluarga yang dilegalisir pejabat yang
berwenang;
l. surat keterangan dari pejabat yang berwenang menerbitkan KTP bahwa yang bersangkutan
terdaftar memiliki KTP sebagai penduduk desa paling singkat 1 (satu) tahun terakhir
dengan tidak terputus-putus terhitung pada tanggal pendaftaran;
m. daftar riwayat hidup;
n. foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 lembar;
o. surat pernyataan sanggup mengundurkan diri dari pekerjaan atau jabatan lama dan tidak
rangkap pekerjaan atau rangkap jabatan jika terpilih sebagai Perangkat Desa.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas diterimanya permohonan ini saya ucapkan
termakasih.

Hormat Saya,

NAURA KAMILA
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Status Perkawinan :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya menganut agama Islam dan

bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Giritirto, .......................... 2016

Yang menyatakan,

materai
6.000,-

.......................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Status Perkawinan :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan memegang teguh dan

mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Giritirto, .......................... 2016

Yang menyatakan,

materai
6.000,-

.......................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Status Perkawinan :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. bahwa saya pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling
singkat 5 (lima) tahun atau lebih; dan
2. bahwa saya telah selesai menjalani pidana penjara ....... (...............) tahun
yang lalu dan telah mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada
publik bahwa saya pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan
berulang-ulang.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Giritirto, .......................... 2016

Yang menyatakan,

materai
6.000,-

.......................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Status Perkawinan :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya sanggup bertempat tinggal di

Desa Giritirto Kecamatan Purwosari Kabupaten Gunungkidul selama menjabat
sebagai Perangkat Desa Giritirto.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Giritirto, .......................... 2016

Yang menyatakan,

materai
6.000,-

.......................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Status Perkawinan :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya sanggup bertempat tinggal di

Padukuhan Susukan Desa Giritirto Kecamatan Purwosari Kabupaten
Gunungkidul selama menjabat sebagai Dukuh Susukan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Giritirto, .......................... 2016

Yang menyatakan,

materai
6.000,-

.......................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Status Perkawinan :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya sanggup mengundurkan diri

dari tempat pekerjaan/jabatan lama saya dan tidak merangkap
pekerjaan/jabatan selama menjabat sebagai Perangkat Desa Giritirto.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Giritirto, .......................... 2016

Yang menyatakan,

materai
6.000,-

.......................................
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
KECAMATAN PURWOSARI
DESA GIRITIRTO
Alamat : Jl. Raya Purwosari No. 09 Telp. 085292720248 Kode Pos 55872
Giritirto Purwosari Gunungkidul DI Yogyakarta

SURAT KETERANGAN CATATAN KRIMINAL

Nomor: 331/ / /2016

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Giritirto Kecamatan
Purwosari Kabupaten Gunungkidul Daerah Istimewa Yogyakarta, menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa warga kami:
Nama : ................................................
NIK : ................................
Jenis Kelamin : ..........................
Tempat, tanggal lahir : ............................., ..........................................
Alamat : ........................ RT/RW: / Giritirto Purwosari
Gunungkidul Daerah Istimewa Yogyakarta

Bahwa orang tersebut diatas mempunyai kelakuan baik dan sampai saat ini
tidak ada catatan kriminal di wilayah Desa Giritirto. Adapun Surat Keterangan Catatan
Kriminal tersebut akan dipergunakan sebagai syarat untuk melamar sebagai Calon
Perangkat Desa Giritirto dengan posisi ............................................................... serta untuk
mendapatkan syarat lainnya yaitu :
1. Surat keterangan tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana
kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun dari Pengadilan Negeri
2. Surat pernyataan sanggup bertempat tinggal di Desa Giritirto selama menjabat
sebagai Perangkat Desa di atas kertas segel atau bermeterai cukup.

Demikian Surat Keterangan ini kami berikan untuk dapat di pergunakan

sebagaimana mestinya.
Giritirto, ................................ 2016
Pemohon Kepala Desa Giritirto

................................ SUDARMAN, S.IP

Mengetahui
Camat Purwosari

.....................................
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. INFORMASI PRIBADI
1.1 Nama Lengkap :
1.2 Tempat, tanggal lahir :
1.3 Alamat domisili :
1.4 Nomor telepon/HP :
1.5 Email (jika ada) :
1.6 Pendidikan terakhir :
1.7 Pekerjaan terakhir :

2. INFORMASI PENDIDIKAN
2.1 Sekolah Dasar : Lulus th :
2.2 SLTP : Lulus th :
2.3 SLTA/Sederajat : Lulus th :
2.4 Diploma 3 : Lulus th :
2.5 Sarjana Strata 1 : Lulus th :
2.6 Sarjana Strata 2 : Lulus th :

3. PENGALAMAN KERJA
3.1 Pekerjaan :
Posisi/jabatan :
Lama bekerja (th) : Sejak tahun :
3.2 Pekerjaan :
Posisi/jabatan :
Lama bekerja (th) : Sejak tahun :

4. PENGALAMAN ORGANISASI
4.1 Nama organisasi :
Posisi/jabatan :
Lama ikut organisasi : Sejak tahun :
4.2 Nama organisasi :
Posisi/jabatan :
Lama ikut organisasi : Sejak tahun :

5. KEAHLIAN / KETRAMPILAN
5.1 Ketrampilan komputer
Program komputer yang dikuasai :
Tempat kursus/sekolah :
5.2 Keahlian bahasa asing
Bahasa asing yang dikuasai :
Tempat kursus/sekolah :
6. INFORMASI KELUARGA
6.1 Nama ayah :
Nama ibu :
Nama kakek :
Nama nenek :
Nama istri :
Nama anak ke 1 :
Nama anak ke 2 :
Nama anak ke 3 :
Nama mertua laki-laki :
Nama mertua perempuan :
Nama saudara kandung : a.
b.
c.
d.
e.