Jl. Ir.

Soetami – Sungai Padi

Email : panwascamsangir01@gmail.com

FORMULIR MODEL A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
I DATAPENGAWAS
a. Nama/Tim : 1.firdaus
Pengawas 2.
3.
b. Jabatan : 1.Ptps 31
2.
3.

c. Alamat/Domisili : Aia manyuruak.nag lubuk gadang selatan

I KEGIATAN PENGAWASAN
I
a. Tahapan yang : Pemunggutan suara di tps 31 aia manyuruak
diawasi
b. Bentuk : a. Langsung
Pengawasan
c. Pihak yang : KPU/KPU Provinsi /KPU Kabupaten/Kota /PPK
diawasi /PPS /PPDP /KPPS /Pasangan Calon /Tim
Sukses /Tim Kampanye/ Pelaksana
Kampanye/Pengurus Partai Politik/Lainnya
d. : Hari Rabu…………..
Tanggal :09…………..
Bulan :12…………………
Tahun :2020……………..
Waktu/Jam : (..07.00.....
s/d ....13.00. ...... )
Tempat : TPS 31 SDN 13 AIA
MANYURUAK……………

III URAIANHASIL PENGAWASAN:

Pada hari Rabu 9 Desember 2020, saya Atas nama FIRDAUS……. yang bert
indak sebagai Pengawas TPS 31……(PTPS) di kenagarian LUBUK GADANG S
Jl. Ir. Soetami – Sungai Padi
Email : panwascamsangir01@gmail.com

ELATAN…berdasarkan SK NO 10/K.BAWASLU-PROV.SB-11.01/HK.01.01/1
1/2020… melakukan pengawasan proses pemungutan dan penghitungan suara di
TPS 31… Kenagarian …LUBUK GADANG SELATAN…… Kecamatan ……S
ANGIR…… Kabupaten Solok Selatan Provinsi Sumatera Barat Pada Pemilihan
Gubernur dan wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati Tahun 2020.
Berdasarkan hasil pengawasan, Proses Pemungutan Suara dimulai pukul
07.00…… Wib sampai Pukul 13.00 …Wib. Proses Pemungutan Suara diawali
dengan pengambilan sumpah seluruh angggota KPPS dan Pam TPS oleh Bpk
……JULIAS RIKO PUTRA……. Selaku ketua KPPS pada Pukul 06.55 Wib.
Anggota KPPS berjumlah … orang yaitu :
1. Ketua KPPS : JULIAS RIKO PUTRA……………………..
2. Anggota :KARTINI………………….
3. Anggota :SULIANTI…………………….
4. Anggota :DELWITA ……………………..
5. Anggota :TRI WIDIARTI…………………………….
6. Anggota :MARTEN MARDIAN NATA
7. Anggota :ANDRIO SATRIA BUDI

Setelah Pengambilan Sumpah (Apakah ada KPPS menyampaikan tentang

tata cara pemberian suara di bilik suara)

Saksi Pasangan Calon Gubernur Dan Wakil Gubernur Sumatera Barat:

1. PasanganCalon Ir.H.Mulyadi- Drs.H.Ali Mukhni : PEBRI
EPILLO…………
2. Pasangan Calon Drs. H.Nasrul Abit - Dr.Ir.H.Indra Catri, M.T :
SUPRIANI……..
3. Pasangan Calon Irjen.Pol.Drs.H.Fakhrizal, M.Hum – Dr.H.Genius
Umar, S.Sos, M.Si :
4. Pasangan Calon H. Mahyeldi, Sp – Ir. Audy Joinaldy, S.Pt, M.Sc, M.M,
I{M, ASEAN, Eng :NILA PUSPA SARI

Selanjutnya pada pukul 13.00. Wib mulai dilakukan Penghitungan

Perolehan Suara pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Sumatera Barat Dan
Penghitungan perolehan suara Bupati Dan Wakil Bupati Solok Selatan.
Jl. Ir. Soetami – Sungai Padi
Email : panwascamsangir01@gmail.com

Berikut Kami Sampaikan Hasil Penghitungan dan Perolehan Suara

Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Sumatera Barat.

A.Data Pemilih dan Pengguna Hak Pilih

1. Jumlah Pemilih Dalam DPT : …180… Orang, Dengan Rincian
Laki Laki 93. Orang,
Perempuan 87 Orang.
2. Jumlah Pemilih yang pindah memilih (Pemilih DPPh) : ……
Orang,Dengan Rincian,
Laki Laki ……1.. Orang,
Perempuan …… Orang.
3. Jumlah Pemilih yang tidak terdaftar dalam DPT yang menggunakan hak
pilihnya Dengan KTP Elektronik (Pemilih DPTb): …4…. Orang,
Dengan Rincian,
Laki Laki ……2.. Orang,
Perempuan …2… Orang.
B. Pengguna Hak Pilih
1) Jumlah Pengguna Hak Pilih Dalam DPT : 180 Orang, Dengan Rincian
Laki Laki 93 Orang,
Perempuan 87 Orang.
2) Jumlah Pemilih yang Pindah Memilih yang menggunakan Hak Pilihnya :
…1 Orang, Dengan Rincian,
Laki Laki ……1.. Orang,
Perempuan …… Orang
3) Jumlah Pemilih yang tidak terdaftar dalam DPT yang menggunakan hak
pilihnya Dengan KTP Elektronik (Pemilih DPTb): …4 Orang, Dengan
Rincian
Laki Laki …2…. Orang,
Perempuan …2… Orang.

C. Data Pemilih Disabilitas yang menggunakan Hak pilih : ……

Orang.Dengan Rincian,
Laki Laki …….. Orang,
Jl. Ir. Soetami – Sungai Padi
Email : panwascamsangir01@gmail.com

Perempuan …… Orang.

D. Data Penggunaan Surat Suara

1. Jumlah surat suara yang diterima, termasuk surat suara cadangan : 185
2. Jumlah surat suara yang dikembalikan karena rusak/keliru coblos : 5
3. Jumlah surat suara yang tidak digunakan/tidak terpakai, termasuk surat
suara cadangan : 27
4. Jumlah surat suara yang digunakan : 158
E. Data Suara SAH dan TIDAK SAH
a) Data Perolehan Suara di TPS …31….. Pasangan Calon Gubernur
dan Wakil Gubernur Provinsi Sumatera Barat
1. Pasangan Calon Ir.H.Mulyadi - Drs.H.Ali Mukhni : 45…… Suara
2. Pasangan Calon Drs. H.Nasrul Abit - Dr.Ir.H.IndraCatri, M.T :
48….. Suara.
3. Pasangan Calon Irjen.Pol.Drs.H.Fakhrizal, M.Hum –
Dr.H.Genius Umar, S.Sos, M.Si : …4…. Suara
4. Pasangan Calon H. Mahyeldi, Sp – Ir. Audy Joinaldy, S.Pt, M.Sc,
M.M, I{M, ASEAN, Eng : …56…. Suara.

b) Jumlah Suara Sah : 153… Suara (………Satu lima tiga………)

c) Jumlah Suara Tidak Sah: …5… Suara (…Lima…………)
d) Jumlah Suara Sah Dan Tidak Sah : 158….. Suara ( Satu lima
delapan…)

Berikut Kami Sampaikan Hasil Penghitungan dan Perolehan Suara

Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Solok Selatan.

A.Data Pemilih dan Pengguna Hak Pilih

1. Jumlah Pemilih Dalam DPT : …180… Orang, Dengan Rincian
Laki Laki 93.. Orang,
Jl. Ir. Soetami – Sungai Padi
Email : panwascamsangir01@gmail.com

Perempuan 87 Orang.
2. Jumlah Pemilih yang pindah memilih (Pemilih DPPh) : …1…
Orang,Dengan Rincian,
Laki Laki 1 Orang,
Perempuan …… Orang.
3. Jumlah Pemilih yang tidak terdaftar dalam DPT yang menggunakan hak
pilihnya Dengan KTP Elektronik (Pemilih DPTb): ……4. Orang,
Dengan Rincian,
Laki Laki ……2. Orang,
Perempuan …2… Orang.

B. Pengguna Hak Pilih

4) Jumlah Pengguna Hak Pilih Dalam DPT : 180….. Orang, Dengan
Rincian
Laki Laki 93. Orang,
Perempuan 87… Orang.
5) Jumlah Pemilih yang Pindah Memilih yang menggunakan Hak Pilihnya :
1… Orang, Dengan Rincian,
Laki Laki 1.. Orang,
Perempuan …… Orang
6) Jumlah Pemilih yang tidak terdaftar dalam DPT yang menggunakan hak
pilihnya Dengan KTP Elektronik (Pemilih DPTb): ……4 Orang,
Dengan Rincian
Laki Laki ……2. Orang,
Perempuan …2… Orang.

C. Data Pemilih Disabilitas yang menggunakan Hak pilih : ……

Orang.Dengan Rincian,
Laki Laki …….. Orang,
Perempuan …… Orang.

D. Data Penggunaan Surat Suara

1. Jumlah surat suara yang diterima, termasuk surat suara cadangan :185
Jl. Ir. Soetami – Sungai Padi
Email : panwascamsangir01@gmail.com

2. Jumlah surat suara yang dikembalikan karena rusak/keliru coblos : 5

3. Jumlah surat suara yang tidak digunakan/tidak terpakai, termasuk surat
suara cadangan : 27
4. Jumlah surat suara yang digunakan : 158

E. Data Suara SAH dan TIDAK SAH

a) DATA PEROLEHAN SUARA PASANGAN CALON BUPATI DAN
WAKIL BUPATI SOLOK-SELATAN.
1. Pasangan Calon H. Khairunas – H. Yulian Efi : 100… Suara
2. Pasangan Calon H. Abdul Rahman – H. Rosman Effendi : 52…..
Suara.
3. Pasangan Calon Dr. H. Erwin Ali – Marwan Efendi, S.H : …4….
Suara.

b) Jumlah Suara Sah : …156…….. Suara (satu lima enam…..)

c) Jumlah Suara Tidak Sah : 2 Suara (…………Dua…………)
d) Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah : 158.. Suara ( Satu lima delapan)

HASIL PENGAWASAN LAINNYA.…

Demikianlah hasil pengawasan proses pemungutan dan penghitungan suara
di TPS 31. Kenagarian Lubuk gadang selatan… ini saya sampaikan, dan
dapat dipertanggungjawabkan sebagai hasil pengawasan pemilihan
serentak tahun 2020.

IV DUGAAN PELANGGARAN : a. Ada

V INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN:

a. Tempat Kejadian : …………………………..………………
b. Waktu Kejadian : …………………………..………………
c. Nama Pelaku : …………………………..………………
d. Status Pelaku : …………………………..………………

VI URAIAN SINGKAT DUGAAN PELANGGARAN DAN KETENTUAN DALAM

Jl. Ir. Soetami – Sungai Padi
Email : panwascamsangir01@gmail.com

PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN:
………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..…

VII SAKSI-SAKSI
a. Nama Pertama : ...................................................................
b. Nama Kedua : ……………………………………………

VIIII B U K T I P E N D U K U N G
a. …………………………….…………………………….………………
b. …………………………….…………………………….………………

…….aia manyuruak., 09 Desember 2020

Pengawas,

(FIRDAUS)