Purwati
Kepada Yth,
PT. BPR Hasa Mitra
di- No. Permohonan Kredit
Makassar Perjanjian Kerjasama □ Ada □ Belum Ada
Jenis Permohonan □ Baru □ Perpanjangan □ Penambahan
APLIKASI PERMOHONAN KREDIT
(Mohon diisi dengan lengkap dan benar guna mempercepat proses kredit)
Jumlah Kredit yang Dimohon : Rp. ( )
Jangka Waktu : Bulan
Tujuan Penggunaan Kredit :
Jenis Jaminan : □ Tanah & Bangunan □ Kendaraan Bermotor □ simpanan □ Lain-lain
Nilai (perkiraan) Jaminan : Rp.
DATA PEMOHON
Nama : Jenis Kelamin : □ Pria □ Wanita
Tempat & Tgl Lahir : &
Nama Gadis Ibu Kandung :
No. KTP : NPWP :
Alamat (sesuai KTP) :
Alamat Rumah Sekarang :
No. Telepon : HP :
Status kepemilikan rumah : □ Pribadi □ Keluarga □ Dinas □ Sewa □ Kost □ Lain-lain
Alamat Surat :
:
Pendidikan Terakhir : □ SMP □ SMA □ D3 □ S1 □ >S1 Gelar:
Status Perkawinan : □ Belum menikah □ Manikah □ Duda / Janda
Jumlah Tanggungan : orang
DATA PEKERJAAN
Jenis Pekerjaan : □ PNS/TNI/POLRI □ Peg. Swasta □ Wiraswasta □ Pensiunan □ Lainnya
Nama Instansi :
Bidang Usaha :
Alamat :
Telepon : Fax :
Tahun mulai bekerja : Jabatan saat ini :
Atasan Langsung : Tlp/HP Bendahara :
ARUS KAS
Penghasilan Per Bulan Pengeluaran Per Bulan
Penghasilan Pemohon Rp. Biaya Hidup Rp.
Penghasilan Suami/ Isteri Rp. Biaya Pendidikan Rp.
Biaya PAM/Listik/Tlp/HP Rp.
Penghasilan Tambahan Rp.
Biaya Transportasi Rp.
Penghasilan Tambahan Lainnya Rp.
Angsuran di Bank Lain Rp.
Angsuran Perumahan Rp.
Angsuran Kendaraan Rp.
Angsuran Barang Rp.
Elektronik Rp.
Angsuran di Koperasi Rp.
Lain lainnya Rp.
Total Penghasilan (a) Rp.
Sisa Penghasilan (a b) Rp. Total Pengeluaran (b) Rp.
Makassar,
Menyetujui, Menyetujui,
(Pimpinan Instansi) (Bendaharan Dinas/ Bensatker)
Sehubungan permohonan kredit saya kepada PT. BPR hasamitra tanggal serta sesuai dengan surat perjanjian
kredit yang saya tanda tangani kemudian, dengan ini saya memberi kuasa secara penuh dan tidak dapat ditarik
kembali serta tanpa syarat kepada :
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Untuk memotong gaji saya sebesar Rp. (*) dan menyetorkan uang hasil potongan tersebut kepada
PT. BPR hasamitra sebagai angsuran kredit saya selama (*) bulan berturut-turut, berlaku mulai tanggal
s/d (*)
............................, .......................2018
Yang Menerima Kuasa,
Bendahara Instansi Yang Memberi Kuasa
materai 6000
(................................................) (................................................)
NIP/NIK/NRP NIP/NIK/NRP
SURAT PERNYATAAN
1. Tidak mengajukan permohonan kredit baru di Bank Umum ( Konvensional atau Syariah), Bank Perkreditan
Rakyat (Konvensional/Syariah),Koperasi, Pegadaian, dan lembaga sejenis lainnya sebelum kredit pada PT. BPR
Hasamitra dinyatakan lunas.
2. Tidak melalaikan tungas di kantor tempat pegawai bekerja, bahkan akan lebih disiplin dan lebih giat lagi bekerja.
3. Tidak akan berhenti bekerja atau mohon pensiun dini sebelum kredit pada PT. BPR Hasamitra dinyatakan lunas.
4. Melunasi seluruh kredit/hutang dengan cara apapun, apabila saya dimutasikan keluar kota Makassar.
5. Mempergunakan terlebih dahulu Dana Pensiun Hari Tua ( DPHT ), uang pensiunan, uang pesangon, uang jasa,
dan segala penerimaan hak lainnya untuk melunasi seluruh sisa kredit pada PT. BPR Hasamitra
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sesuai maksud tersebut
diatas.
Makassar,
Saya yang menyatakan,
Materai 6.000