NICHQ Vanderbilt Assessment Scale –TEACHER Information*

Nama Guru : Masa Kelas: Nama Subjek :

Tarikh: Nama Kanak-kanak: Tahun/ Darjah :

Arahan: Berdasarkan kenyataan dibawah, sila nilai tingkah laku kanak-kanak berpadanan dengan usianya, yang
anda perhatikan sejak mula penggal persekolahan. Sila nyatakan tempoh anda mengenali/ mula dapat menilai
tingkahlaku kanak-kanak ini: (tahun/ bulan/ minggu).

Adakah penilaian ini dibuat semasa kanak-kanak Sedang jalani rawatan Bukan dalam rawatan Tidak pasti

Bil SIMPTOM Tidak Kadang- Selalu Sangat

pernah kadang selalu
(0) (1) (2) (3)
1 Tidak beri tumpuan kepada perkara khusus/ terperinci, buat silap kerana cuai
2 Sukar meneruskan tumpuan terhadap apa yang perlu disiapkan
3 Seperti tidak mendengar apabila seseorang bercakap kepadanya
4 Tidak ikut arahan dan gagal siapkan kerja (bukan kerana enggan/ tidak faham)
5 Sukar menyusun tugasan dan aktiviti
6 Mengelak, tidak suka, tidak mahu mulakan aktiviti yang perlu banyak berfikir
7 Kehilangan benda yang perlu untuk tugasan (cth: mainan, pensel atau buku)
8 Mudah terganggu dengan bunyi bising atau lain-lain rangsangan
9 Pelupa dengan aktiviti harian
10 Menggelisah dengan tangan atau kaki atau menggeliang-geliut ketika duduk
11 Meninggalkan tempat duduk apabila diminta terus duduk
12 Berlari atau memanjat apabila diminta terus duduk
13 Sukar bermain atau mulakan aktiviti permainan yang senyap
14 Sentiasa bergerak / tidak boleh duduk diam
15 Bercakap banyak
16 Terlalu cepat menjawab sebelum soalan selesai diberi
17 Sukar menunggu giliran
18 Menyampuk atau menganggu perbualan atau aktiviti orang lain
19 Mudah naik angin
20 Menentang atau menolak permintaan atau arahan orang dewasa
21 Pemarah
22 Hasad dan berdendam
23 Membuli, mengancam atau mengertak orang lain
24 Memulakan pergaduhan
25 Menipu untuk keluar dari masalah, mengelak tanggungjawab (mengena orang)
26 Bertindak kejam secara fizikal terhadap orang lain
27 Mencuri benda yang bernilai/ berharga
28 Sengaja merosakkan harta benda orang lain
 SIMPTOM Tidak Kadang- Selalu Sangat
pernah kadang selalu
(0) (1) (2) (3)
29 Penakut, cemas atau risau
30 Mudah rasa malu
31 Takut mencuba sesuatu yang baru kerana takut melakukan kesilapan
32 Rasa diri tidak berharga atau rendah diri
33 Menyalahkan diri sendiri bila ada masalah, rasa bersalah
34 Rasa sunyi, tidak diperlukan, tidak disayangi, ‘’ tiada orang sayang dirinya ’’
35 Sedih, tidak gembira atau tertekan

Pencapaian Akademik Cemerlang Baik Sederhana Sedikit Sangat

baik bermasalah Bermasalah
(1) (2) (3) (4) (5)
36 Membaca
37 Menulis
38 Matematik
Pencapaian tingkahlaku dalam kelas Cemerlang Baik Sederhana Sedikit Sangat
baik bermasalah Bermasalah
(1) (2) (3) (4) (5)
39 Hubungan dengan rakan sebaya
40 Mengikut arahan
41 Tidak mengganggu di dalam kelas
42 Menyiapkan tugasan
43 Kemahiran menyusun

Sila kembalikan borang ini kepada:

Alamat:

No. Fax: Alamat Email:

Untuk Kegunaan Pegawai Perubatan:

Item Jumlah Skor 2 atau 3 Item Jumlah Skor 2 atau 3

1-9 (Inattention) 29-35 (A/D)
10-18 (Hyp/Imp) 36-43: Skor 4 or 5
1-18 (ADHD) Ave. Performance Score

19-28 (ODD/CD)

*Copyright 2002 American Academy of Pediatrics and National Initiative for Children’s Healthcare Quality. Revised 1102. Translated in Bahasa
Malaysia by Azizah Othman et al. 2011.