SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

No. KTP :

Alamat :

Pekerjaan :

Dengan ini menyatakan bersedia dipotong gaji sebanyak 1% sebagai tambahan iuran untuk BPJS
Kesehatan anggota keluarga saya yang datanya tercantum dibawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat, tanggal lahir :

Alamat :

Hubungan :

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Bekasi, ..................................

………………………………