Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

BINA USADA BALI

SK. Mendiknas RI. Nomor : 122/D/O/2007
TERAKREDITASI BAN PT.NOMOR 351/SK/BAN-PT/Akred/PT/IV/2015
Kompleks Kampus Mapindo, Jln. Padang Luwih Tegal Jaya Dalung-Badung.
Telp(0361)433132;Fax:(0361)419959;email:binausada@yahoo.com;website:binausadabali.ac.id

FORMAT RESUME KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : Si Luh Rai Swindari, S.Kep Tgl. Pengkajian: 29 Juni 2021
NIM : C2221174 Jam Pengkajian: 09.00 wita
Puskesmas : UPTD. Puskesmas Kuta Selatan Diagnosa Medis: Tonsilitis
Tgl . Kedatangan : 29 Juni 2021

1.IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : “AA” Agama : Hindu
Usia : 5 tahun 5 bulan Suku Bangsa : Indonesia
Jenis Kelamin : Laki-laki Pendidikan : SD
Alamat : Br Peminge Pekerjaan :-

2. KELUHAN UTAMA SAAT INI

Pasien mengeluh nyeri ,susah menelan dan bengkak pada leher

3. ALASAN DATANG KE PELAYANAN KESEHATAN

Orang tua pasien mengatakan pasien mengeluh nyeri ,susah menelan dan bengkak pada
leher anaknya sejak tiga hari yang lalu. Hari pertama sempat dikompres dengan ramuan
tradisional sehingga bengkaknya berkurang.

4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Orang tua pasien mengatakan pasien tidak pernah menderita penyakit ini.

5. DATA UMUM KESEHATAN

Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
BB/TB/ : 21 Kg/120 cm
LLA/ LK : 20 cm /50 cm
Status nutrisi : Gizi buruk/ Gizi kurang/ Gizi Baik/ Berisiko Gizi Lebih/ Overweight/
Obese
Tanda- Tanda Vital: Suhu :
Nadi : 80 x/menit Tekanan Darah- mmHg
o
Suhu : 36,5 C Pernafasan 20 x/menit
 Hasil Pemeriksaan Fisik (data fokus) :
Inspeksi : pembesaran pada kelenjar tiroid

6. OBAT-OBATAN YANG DIKONSUMSI SAAT INI

Parasetamol 500 mg syrup 3 x 2 sendok teh

7. DATA PENUNJANG LAINNYA

Tidak dilakukan pemeriksaan lainnya

8. MASALAH KEPERAWATAN (berdasarkan data subyektif dan obyektif pasien saat ini)

DS : Orang tua pasien mengatakan pasien mengeluh bengkak ,susah menelan dan nyeri pada leher
anaknya sejak 3 hari yang lalu. Dengan skala nyeri 4 ( cukup nyeri )

DO : tampak pembesaran kelenjar tiroid

Pasien meringis kesakitan

Suhu : 36,5oC

Nadi : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

Masalah Keperawatan : Nyeri akut

 NO. TUJUAN & KRITERIA
INTERVENSI Jam IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)
DX HASIL
1 Setelah dilakukan asuhan NIC label
keperawatan selama 1 x 15 menit,  Identifikasi identitas nyeri selama 09.30 wita  Mengajarkan orang tua untuk S : pasien mengatakan masih
diharapkan nyeri teratasi dengan pergerakan (missal teknik nafas melakukan teknik nafas dalam nyeri jika ditekan
kriteria hasil : dalam ) pada anaknya
NOC label  Implementasikan intervensi yang  Menganjurkan orang tua untuk O : pasien meringis kesakitan
 Menggambarkan nyeri dari sesuai untuk memfasilitasi melakukan kompres hangat
skala 4 ( cukup nyeri ) menurunnya nyeri dengan tepat pada daerah nyeri A : masalah belum teratasi
menjadi skala 2 ( nyeri ringan) dengan teknik kompres hangat  Kolaborasi dengan dokter
 Kolaborasi dalam pemberian dalam pemberian obat analgetik P : lanjutkan intervensi
analgetik yaitu parasetamol Sirup 3x2cth

Mengetahui,
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Mahasiswa

Ns. Desak Putu Risna Dewi, S.Kep., M.Kep Ns.I Gede Sumitra Tanaya , S.Kep Si Luh Rai Swindari , S.Kep
NIDN. 0814088901 NIP. 1 NIM. C2221174