Anda di halaman 1dari 50

10/27/2008

CARA PEMERIKSAAN
Tinjauan Mata

: Cara pemeriksaan Anamnesis.


: Cara pemeriksaan Kesadaran.
: Cara pemeriksaan Rangsang
Meningeal.
: Cara pemeriksaan Saraf
Kranialis.
: Cara pemeriksaan sistim
Motorik.

CARA MELAKUKAN

ANAMNESIS yang baik membawa kita


menempuh setengah jalan kearah diagnosis
yang tepat .
Biasanya pengambilan anamnesis mengikuti 2
pola umum yaitu:
-Pasien dibiarkan secara bebas
mengemukakan semua keluhan
serta kelainan yang dideritanya.
-Pemeriksa ( dokter ) membimbing
pasien mengemukakan keluhannya
atau kelainannya dengan jalan
mengajukan pertanyaan tertuju.

1
10/27/2008

CARA MELAKUKAN ANAMNESIS


• “ Keluhan utamanya “ yaitu keluhan yang
mendorong pasien datang berobat ke dokter.

• Kemudian ditelusuri tiap keluhan dengan mencari


“Riwayat penyakit yang sedang dideritanya.”

• Mulai timbulnya
• Krononologi timbulnya gejala gejala.
• Perjalanan penyakitnya dimana perlu ditanyakan.
– Lokalisasi keluhan atau kelainan.
– Bagaimana sifat keluhan atau kelainan?
– Seberapa kerasnya keluhan atau seberapa besarnya
kelainan itu?
– Kapan timbulnya dan bagaimana perjalanan
selanjutnya.
– Bagaimana mula timbulnya?
– Faktor-faktor apakah yang meringankan atau
memperberat keluhan, gejala atau kelainan?

CARA MELAKUKAN ANAMNESIS

• Terapi dan segala pemeriksaan yang


telah dilakukan sebelumnya.
• Diagnosa penyakit penyakit
sewaktu di rawat sebelumnya.
• Uraian mengenai perjalanan penyakit
selama masa diantara perawatan
terakhir dan saat pasien diwawancarai
ini.
• Bagaimana dengan nafsu makan, pola
tidur, pekerjaan dan kehidupan sosial
keluarga selama ini.
• Bagaimana efek psikologi terhadap

2
10/27/2008

CARA PEMERIKSAAN
• PEMERIKSAAN KESADARAN dapat
dinyatakan secara kwantitatif maupun
kwalitatif. Cara kwantitatif dengan
menggunakan Glasgow Coma Scale
dipandang lebih baik karena beberapa hal.
– Dapat dipercaya.
– Sangat teliti dan dapat membedakan
kelainannya hingga tidak terdapat banyak
perbedaan antara dua penilai ( obyektif ).
– Dengan sedikit latihan dapat juga digunakan

CARA PEMERIKSAAN

• CARA PEMERIKSAAN
KWANTITATIF

– MEMBUKA MATA.
– RESPONS VERBAL (
BICARA ).

3
10/27/2008

PENILAIAN GLASSGOW COMA


SCALE
TAMPAKAN SKALA
NILAI

DIPANGGIL

RANGSANG NYERI 2

TIDAK ADA 1
RESPONSE

4
10/27/2008

PENILAIAN GLASSGOW COMA


SCALE
TAMPAKAN SKALA
VERBAL ORIENTASI BAIK
RESPONSE 5

KATA-KATA 3
TIDAK PATUT
(INAPPROPRIATE)
BUNYI TAK BERARTI 2
INCOMPREHENSIBLE

TIDAK BERSUARA

PENILAIAN GLASSGOW COMA


SCALE
MOTOR SESUAI PERINTAH
RESPONSE 6

REAKSI PADA NYERI

FLEKSI (DEKORTIKASI)

EKSTENSI 2
(DESEREBRASI)
TIDAK ADA 1
RESPONSE

5
10/27/2008

6
10/27/2008

CARA PEMERIKSAAN

• PITTSBURGH BRAIN STEM SCORE.


• Cara ini dapat digunakan untuk menilai refleks brainstem

• Brainstem reflex
• 1. Refleks bulu mata positif kedua sisi
2
• negatif
1
• 2. Refleks kornea positif kedua sisi
2
• negatif
1
• 3. Doll’s eye movement/ice water calories positif kedua
sisi 2
• negatif
1
• 4. Reaksi pupil kanan terhadap cahaya positif

• Interpretasi: Nilai minimum :6


• Nilai maksimum : 12 ( nilai /skor makin

• CARA PEMERIKSAAN KWALITATIF.


• Tingkat kesadaran dibagi menjadi beberapa yaitu:
• Normal : kompos mentis.
• Somnolen.
• Sopor
• Koma – ringan.
• Koma.
• SOMNOLEN : Keadaan mengantuk . Kesadaran dapat
pulih penuh bila dirangsang . Somnolen disebut juga
sebagai: letargi. Tingkat kesadaran ini ditandai oleh
mudahnya pasien dibangungkan, mampu memberi
jawaban verbal dan menangkis rangsang nyeri.
• SOPOR ( STUPOR ): Kantuk yang dalam. Pasien masih
dapat dibangunkan dengan rangsang
• yang kuat , namun kesadarannya segera menurun lagi. Ia
masih dapat mengikuti suruhan yang singkat dan masih terlihat
gerakan spontan. Dengan rangsang nyeri pasien tidak dapat
dibangunkan sempurna. Reaksi terhadap perintah tidak
konsisten dan samar. Tidak dapat diperoleh jawaban verbal dari
pasien..Gerak motorik untuk menangkis rangsang nyeri masih
baik.
• KOMA-RINGAN ( SEMI – KOMA ) . Pada keadaan ini tidak ada
respons terhadap rangsang verbal. Refleks ( kornea, pupil dsb)
masih baik. Gerakan terutama timbul sebagai respons

7
10/27/2008

CARA PEMERIKSAAN
RANGSANG
• . KAKU KUDUK.
Untuk memeriksa kaku kuduk dapat
dilakukan sbb: Tangan pemeriksa
ditempatkan dibawah kepala pasien
yang sedang berbaring, kemudian
kepala ditekukan ( fleksi) dan
diusahakan agar dagu mencapai dada.
Selama penekukan diperhatikan adanya
tahanan. Bila terdapat kaku kuduk kita
dapatkan tahanan dan dagu tidak dapat

CARA PEMERIKSAAN
RANGSANG
• KERNIG SIGN.
Pada pemeriksaan ini , pasien yang
sedang berbaring difleksikan pahanya
pada persendian panggul sampai
membuat sudut 90 derajat. Setelah itu
tungkai
bawah diekstensikan pada persendian
lutut sampai membentuk sudut lebih dari
135 derajat terhadap paha. Bila teradapat
tahanan dan rasa nyeri sebelum atau

8
10/27/2008

CARA PEMERIKSAAN
RANGSANG
MENINGEAL .
• BRUDZINSKI SIGN.
Ini meliputi : Tanda leher menurut
Brudzinski, Tanda tungkai kontralateral
menurut Brudzinski, Tanda pipi menurut
Brudzinski, Tanda simfisis pubis menurut
Brudzinski dan istilah ini sering
disalahpahamkan dengan Tanda

CARA PEMERIKSAAN
RANGSANG
MENINGEAL .
• Tanda Leher menurut Brudzinski
Pasien berbaring dalam sikap terlentang,
dengan tangan yang ditempatkan
dibawah kepala pasien yang sedang
berbaring , tangan pemeriksa yang satu
lagi sebaiknya ditempatkan didada pasien
untuk mencegah diangkatnya badan
kemudian kepala pasien difleksikan
sehingga dagu menyentuh dada..Test ini

9
10/27/2008

CARA PEMERIKSAAN
RANGSANG
MENINGEAL .
• Tanda tungkai kontra lateral
menurut
Brudzinski.
Pasien berbaring terlentang.
Tungkai yang akan dirangsang
difleksikan pada sendi lutut,
kemudian tungkai atas
diekstensikan pada sendi panggul.

CARA PEMERIKSAAN
RANGSANG
MENINGEAL .
• Tanda pipi menurut Brudzinski.
Penekanan pada pipi kedua sisi
tepat dibawah os zygomaticus akan
disusul oleh gerakan fleksi secara
reflektorik dikedua siku dengan

10
10/27/2008

CARA PEMERIKSAAN
RANGSANG
MENINGEAL .
• Tanda simfisis pubis menurut
Brudzinski. Penekanan pada
simfisis pubis akan disusul oleh
timbulnya gerakan fleksi secara

CARA PEMERIKSAAN
RANGSANG
• Tanda Lasegue.
Untuk pemeriksaan ini dilakukan pada pasien
yang berbaring lalu kedua tungkai diluruskan (
diekstensikan ) , kemudian satu tungkai diangkat
lurus, dibengkokkan
( fleksi ) persendian panggulnya. Tungkai yang
satu lagi harus selalu berada dalam keadaan
ekstensi ( lurus ) . Pada keadaan normal dapat
dicapai sudut 70 derajat sebelum timbul rasa
sakit dan tahanan. Bila sudah timbul rasa sakit
dan tahanan sebelum mencapai 70 derajat maka

1
10/27/2008

CARA PEMERIKSAAN SARAF

• SARAF OTAK I ( NERVUS

• Tujuan pemeriksaan : untuk mendeteksi adanya


gangguan menghidu, selain itu untuk mengetahui
apakah gangguan tersebut disebabkan oleh
gangguan saraf atau penyakit hidung lokal.
• Cara pemeriksaan.
Salah satu hidung pasien ditutup, dan pasien diminta
untuk mencium bau-bauan tertentu yang tidak
merangsang .Tiap lubang hidung diperiksa satu
persatu dengan jalan menutup lubang hidung yang
lainnya dengan tangan. Sebelumnya periksa lubang
hidung apakah ada sumbatan atau kelainan
Contoh bahan yang sebaiknya
dipakai adalah : teh,
kopi,tembakau,sabun, jeruk.

CARA PEMERIKSAAN SARAF

• SARAF OTAK I ( NERVUS

• Anosmia adalah hilangnya daya penghiduan.


• Hiposmia adalah bila daya ini kurang tajam
• Hiperosmia adalah daya penghiduan yang terlalu
peka.
• Parosmia adalah gangguan penghiduan bilamana
tercium bau yang tidak sesuai misalnya minyak kayu
putih tercium sebagai bau bawang goreng.
• Jika parosmia dicirikan oleh modalitas olfaktorik
yang tidak menyenangkan atau yang memuakan
seperti bacin , pesing dsb, maka digunakan istilah
lain yaitu kakosmia.
• Baik dalam hal parosmia maupun kakosmia adanya
perangsangan olfaktorik merupakan suatu

12
10/27/2008

CARA PEMERIKSAAN SARAF

• SARAF OTAK II ( NERVUS

• Tujuan pemeriksaan :
Untuk mengukur ketajaman penglihatan ( visus) dan
menentukan apakah kelainan pada penglihatan disebabkan
oleh kelainan okuler lokal atau oleh kelainan saraf.
Untuk mempelajari lapang pandang.
• Cara

1. pemeriksaan penglihatan (
visus ) Ketajaman penglihatan

• membandingkan ketajaman penglihatan pemeriksa dengan jalan


pasien disuruh melihat benda yang letaknya jauh misal jam
didinding, membaca huruf di buku atau koran.
• melakukan pemeriksaan dengan menggunakan kartu Snellen.
Pasien diminta untuk melihat huruf huruf sehingga tiap huruf
dilihat pada jarak tertentu, kartu snellen ialah huruf huruf yang
disusun makin kebawah makin kecil , barisan paling bawah
mempunyai huruf huruf paling kecil yang oleh mata normal dapat

13
10/27/2008

CARA PEMERIKSAAN SARAF

• SARAF OTAK II ( NERVUS

• menggunakan jari jari yang digerakkan harus dapat dilihat


dalam jarak 60 meter. contoh visus = 2/60 pasien hanya
dapat melihat pergerakan jari pada jarak 2 meter Untuk
gerakan tangan harus tampak pada jarak 300 meter. Jika
kemampuannya hanya sampai membedakan adanya
gerakan , maka visusnya ialah 1/300. Contoh Visus = 3/300
pasien hanya dapat melihat pergerakan tangan pada jarak
3 meter. Namun jika hanya dapat membedakan antara
gelap dan terang maka visus nya 1/~, bila dengan sinar
lampu masih belum dapat melihat maka dikatakan visus
pasien tersebut adalah nol. Bila hendak melakukan
• Bila terdapat gangguan ketajaman penglihatan apakah
gangguan ketajaman penglihatan yang disebabkan oleh
kelainan oftalmologik ( bukan saraf ) misalnya kornea,
uveitis, katarak dan kelainan refraksi maka dengan
menggunakan kertas yang berlubang kecil dapat
memberikan kesan adanya faktor refraksi dalam
penurunan visus, bila dengan melihat melalui lubang kecil

SARAF OTAK II ( NERVUS

• pemeriksaan lapang pandang.


Yang paling mudah adalah dengan munggunakan
metode Konfrontasi dari Donder.Dalam hal ini
pasien duduk atau berdiri kurang lebih jarak
1 meter dengan pemeriksa, Jika kita hendak
memeriksa mata kanan maka mata kiri pasien
harus ditutup, misalnya dengan tangannya
pemeriksa harus menutup mata kanannya.
Kemudian pasien disuruh melihat terus pada mata
kiri pemeriksa dan pemeriksa harus selalu melihat
ke mata kanan pasien. Setelah pemeriksa
menggerakkan jari tangannya dibidang
pertengahan antara pemeriksa dan pasien dan
gerakan dilakukan dari arah luar ke dalam. Jika
pasien mulai melihat gerakan jari – jari pemeriksa
, ia harus memberitahu, dan hal ini dibandingkan
dengan pemeriksa, apakah iapun telah

14
10/27/2008

SARAF OTAK II ( NERVUS

pemeriksaan lapang

• Ada bagian bagian visual field yang buta dimana


pasien tidak dapat melihatnya, ini disebut
dengan SKOTOMA.
• Skotoma positif : tanpa diperiksa pasien
sudah merasa adanya skotoma.
• Skotoma negatif: dengan diperiksa pasien
baru merasa adanya skotoma.
• Macam macam gangguan ”visual field” antara
lain.
• - hemianopsia ( temporal; nasal ; bitemporalis ;
binasal ).
• - homonymous hemianopsia.

15
10/27/2008

16
10/27/2008

SARAF OTAK III,IV,VI


(NERVUS

Fungsi N III,IV,VI saling berkaitan dan


diperiksa bersama sama . Fungsinya
ialah menggerakkan otot mata
ekstraokuler dan mengangkat kelopak
mata. Serabut otonom N III mengatur
Cara
pemeriksaa
n. Terdiri
dari:
– pemeriksaan gerakan

SARAF OTAK III,IV,VI


(NERVUS

1.Pemeriksaan gerakan bola mata.


• Lihat ada/tidaknya nystagmus ( gerakan
bola mata diluar kemauan pasien).
• Pasien diminta untuk mengikuti gerakan
tangan pemeriksa yang digerakkan
kesegala jurusan. Lihat apakah ada
hambatan pada pergerakan matanya.
Hambatan yang terjadi dapat pada satu
atau dua bola mata.
2.Pemeriksaan kelopak mata:
• Membandingkan celah mata/fissura
palpebralis kiri dan kanan . Ptosis

17
10/27/2008

SARAF OTAK III,IV,VI


(NERVUS

3.Pemeriksaan pupil
• Lihat diameter pupil, normal besarnya
3 mm.
• Bandingkan kiri dengan kanan ( isokor
atau anisokor ).
Pemeriksaan refleks pupil:
refleks cahaya.
• Direk/langsung : cahaya ditujukan seluruhnya
kearah pupil.
• Normal , akibat adanya cahaya maka pupil akan
mengecil ( miosis ).
• Perhatikan juga apakah pupil segera miosis, dan
apakah ada pelebaran kembali yang tidak terjadi
dengan segera.

SARAF OTAK III,IV,VI


(NERVUS

refleks akomodasi.
• caranya , pasien diminta untuk melihat
telunjuk pemeriksa pada jarak yang cukup
jauh, kemudian dengan tiba – tiba
dekatkanlah pada pasien lalu perhatikan
reflek konvergensi pasien dimana dalam
keadaan normal kedua bola mata akan
berputar kedalam atau nasal.
• Reflek akomodasi yang positif pada
refleks ciliospinal.
• rangsangan nyeri pada kulit kuduk akan
memberi midriasis (
melebar ) dari pupil homolateral.
• keadaan ini disebut normal.

18
10/27/2008

SARAF OTAK III,IV,VI


(NERVUS

refleks okulosensorik.
• rangsangan nyeri pada bola mata/daerah
sekitarnya, normal akan memberikan miosis
atau midriasis yang segera disusul miosis.
• refleks terhadap obat-obatan.
• Atropine dan skopolamine akan
memberikan pelebaran pupil/midriasis.
• Pilocarpine dan acetylcholine akan
memberikan miosis.

SARAF OTAK V ( NERVUS

Cara pemeriksaan.
• Pemeriksaan motorik.
• pasien diminta merapatkan gigi sekuatnya,
kemudian meraba m . masseter dan m.
Temporalis. Normalnya kiri dan kanan kekuatan,
besar dan tonus nya sama .
• pasien diminta membuka mulut dan
memperhatikan apakah ada deviasi rahang
bawah, jika ada kelumpuhan maka dagu akan
terdorong kesisi lesi. Sebagai pegangan diambil
gigi seri atas dan bawah yang harus
simetris.Bila terdapat parese disebelah kanan ,
rahang bawah tidak dapat digerakkan
kesamping kiri. Cara lain pasien diminta

19
10/27/2008

SARAF OTAK V ( NERVUS

Cara pemeriksaan.
• Pemeriksaan sensorik.
– Dengan kapas dan jarum dapat diperiksa rasa
nyeri dan suhu, kemudian lakukan pemeriksaan
pada dahi, pipi dan rahang bawah.
Pemeriksaan refleks.
a. Refleks kornea ( berasal dari sensorik Nervus
• - Kornea disentuh dengan kapas, bila normal
pasien akan menutup matanya atau
• menanyakan apakah pasien dapat

SARAF OTAK V ( NERVUS

b. Refleks masseter / Jaw reflex ( berasal dari motorik


Nervus V).
• Dengan menempatkan satu jari pemeriksa
melintang pada bagian tengah dagu, lalu
• pasien dalam keadaan mulut setengah membuka
dipukul dengan
”hammer refleks”
• normalnya didapatkan sedikit saja gerakan, malah
kadang kadang tidak ada. Bila
• ada gerakan nya hebat yaitu kontraksi
m.masseter, m. temporalis, m pterygoideus

• c. Refleks supraorbital.
• - Dengan mengetuk jari pada daerah
supraorbital, normalnya akan menyebabkan
mata
• menutup homolateral ( tetapi sering diikuti
dengan menutupnya mata yang lain ).

20
10/27/2008

SARAF OTAK VII ( NERVUS

Pemeriksaan fungsi motorik.


• Pasien diperiksa dalam keadaan istirahat.
Perhatikan wajah pasien kiri dan kanan apakah
simetris atau tidak. Perhatikan juga lipatan dahi,
tinggi alis, lebarnya celah mata, lipatan kulit
nasolabial dan sudut mulut.Kemudian pasien
diminta untuk menggerakan wajahnya antara lain:
– Mengerutkan dahi, dibagian yang lumpuh lipatannya
tidak dalam.
– Mengangkat alis
– Menutup mata dengan rapat dan coba buka dengan
tangan pemeriksa.
– Moncongkan bibir atau menyengir.
– Suruh pasien bersiul, dalam keadaan pipi

SARAF OTAK VII ( NERVUS


Pemeriksaan fungsi sensorik.
• Dilakukan pada 2/3 bagian lidah depan. Pasien
disuruh untuk menjulurkan lidah , kemudian
pada sisi kanan dan kiri diletakkan gula,
asam,garam atau sesuatu yang pahit. Pasien
cukup menuliskan apa yang terasa diatas
secarik kertas.
• Bahannya adalah:Glukosa 5 %, Nacl 2,5 %,
Asam sitrat 1 %, Kinine 0,075 %.
• Sekresi air mata.
• Dengan menggunakan Schirmer test ( lakmus
merah )
• Ukuran : 0,5 cm x 1,5 cm

21
10/27/2008

SARAF OTAK VIII ( NERVUS KOKHLEARIS,


Pemeriksaan N. Kokhlearis.
Fungsi N. Kokhlearis adalah untuk pendengaran.
• a. Pemeriksaan Weber.
• Maksud nya membandingkan transportasi melalui tulang
ditelinga kanan dan kiri pasien.Garpu tala ditempatkan
didahi pasien, pada keadaan normal kiri dan kanan sama
keras ( pasien tidak dapat menentukan dimana yang lebih
keras ).
• Pendengaran tulang mengeras bila pendengaran udara
terganggu, misal: otitis media kiri , pada test weber
• b. Pemeriksaan Rinne.
• Maksudnya membandingakn pendengaran melalui tulang dan
udara dari pasien.
• Pada telinga yang sehat, pendengaran melalui udara
didengar lebih lama dari pada melalui tulang.
• Garpu tala ditempatkan pada planum mastoid sampai pasien
tidak dapat mendengarnya lagi. Kemudian garpu tala
dipindahkan kedepan meatus eksternus. Jika pada posisi yang
kedua ini masih terdengar dikatakan test positip. Pada orang

SARAF OTAK VIII ( NERVUS KOKHLEARIS,

Pemeriksaan N. Kokhlearis.
Fungsi N. Kokhlearis adalah untuk

c. Pemesiksaan Schwabach.
Pada test ini pendengaran pasien dibandingkan
dengan pendengaran pemeriksa yang dianggap
normal. Garpu tala dibunyikan dan kemudian
ditempatkan didekat telinga pasien. Setelah
pasien tidak mendengarkan bunyi lagi, garpu tala
ditempatkan didekat telinga pemeriksa. Bila masih
terdengar bunyi oleh pemeriksa, maka dikatakan
bahwa Schwabach lebih pendek ( untuk konduksi
udara ). Kemudian garpu tala dibunyikan lagi dan
pangkalnya ditekankan pada tulang mastoid
pasien. Dirusuh ia mendengarkan bunyinya. Bila
sudah tidak mendengar lagi maka garpu tala

22
10/27/2008

Test Pendengaran dengan garputala 512

Normal Tuli Tuli


Konduktif Sensorik

Weber Ki = Ka >Telinga >Teling


sakit a
Ki > Ka Normal
Ka > Ki
Rinne Udara Tulang Tulang
> > & Udara
Tulang Udara **
(+) (-) (-)
Hantaran Hantaran
Scwabach tulang udara
Membandin
**

Pemeriksaan N. Vestibularis.
a. Pemeriksaan dengan test kalori.
– Bila telinga kiri didinginkan ( diberi air dingin
) timbul nystagmus kekanan. Bila telinga kiri
dipanaskan ( diberi air panas ) timbul
nystagmus kekiri. Nystagmus ini disebut
sesuai dengan fasenya yaitu : fase cepat dan
fase pelan, misalnya nystagmus kekiri berarti
fase cepat
kekiri.

b. Pemeriksaan “past pointing test”.


– Pasien diminta menyentuh ujung jari
pemeriksa dengan jari telunjuknya,
kemudian dengan mata tertutup pasien
diminta untuk mengulangi. Normalnya

23
10/27/2008

Pemeriksaan N. Vestibularis.
• .
c. Test Romberg .
• Pada pemeriksaan ini pasien berdiri dengan kaki
yang satu didepan kaki yang lainnya. Tumit kaki
yang satu berada didepan jari kaki yang lainnya,
lengan dilipat pada dada dan mata kemudian
ditutup. Orang yang normal mampu berdiri dalam
sikap Romberg yang dipertajam selama 30 detik
d. Test melangkah ditempat ( Stepping test ).
• Pasien disuruh berjalan ditempat, dengan mata
tertutup , sebanyak 50 langkah dengan kecepatan
seperti jalan biasa.Selama test ini pasien diminta
untuk berusaha agar tetap ditempat dan tidak
beranjak dari tempatnya selama test berlangsung.
• Dikatakan abnormal bila kedudukan akhir pasien
beranjak lebih dari 1 meter dari tempatnya
semula, atau badan terputar lebih dari 30 derajat.

SARAF OTAK IX & X( NERVUS


GLOSOFARINGEUS &

• Cara pemeriksaan:
– Pasien diminta untuk membuka mulut dan
mengatakan huruf “ a” . Jika ada gangguan
maka otot stylopharyngeus tak dapat
terangkat dan menyempit dan akibatnya
rongga hidung dan rongga mulut masih
berhubungan sehingga bocor. Jadi pada saat
mengucapkan huruf ” a” dinding pharynx
terangkat sedang yang lumpuh tertinggal,
dan tampak uvula tidak simetris tetapi
tampak miring tertarik kesisi yang sehat.
– Pemeriksa menggoreskan atau meraba pada
dinding pharynx kanan dan kiri dan bila ada

24
10/27/2008

SARAF OTAK XI ( NERVUS


AKSESORIUS
• Cara pemeriksaan.
• Memeriksa tonus dari m. Trapezius.
Dengan menekan pundak pasien dan
pasien diminta untuk mengangkat
pundaknya.
• Memeriksa m. Sternocleidomastoideus.
Pasien diminta untuk menoleh kekanan
dan kekiri dan ditahan oleh pemeriksa ,
kemudian dilihat dan diraba tonus dari m.

SARAF OTAK XII (


NERVUS
Cara pemeriksaan.
• Dengan adanya gangguan pergerakan lidah,
maka perkataan perkataan tidak dapat
diucapkan dengan baik hal demikian disebut:
dysarthri.
• Dalam keadaan diam lidah tidak simetris,
biasanya tergeser kedaerah lumpuh karena
tonus disini menurun.
• Bila lidah dijulurkan maka lidah akan
membelok kesisi yang sakit.
• Melihat apakah ada atrofi atau fasikulasi pada
otot lidah .
• Kekuatan otot lidah dapat diperiksa dengan

25
10/27/2008

CARA PEMERIKSAAN SISTIM

• Pemeriksaan sistim motorik


sebaiknya dilakukan dengan
urutan urutan tertentu untuk
menjamin kelengkapan dan

CARA PEMERIKSAAN SISTIM

1. Pengamatan.
• Gaya berjalan dan tingkah
laku.
• Simetri tubuh dan ektremitas.

2. Gerakan Volunter.
• Yang diperiksa adalah gerakan pasien atas
permintaan pemeriksa, misalnya:
– Mengangkat kedua tangan pada sendi bahu.
– Fleksi dan ekstensi artikulus kubiti.
– Mengepal dan membuka jari-jari tangan.
– Mengangkat kedua tungkai pada sendi panggul.
– Fleksi dan ekstensi artikulus genu.
– Plantar fleksi dan dorso fleksi kaki.
– Gerakan jari- jari kaki.

26
10/27/2008

CARA PEMERIKSAAN SISTIM

3. Palpasi otot.
• Pengukuran besar otot.
• Nyeri tekan.
• Kontraktur.
• Konsistensi ( kekenyalan ).
• Konsistensi otot yang meningkat terdapat
pada.
– Spasmus otot akibat iritasi radix saraf spinalis,
misal: meningitis, HNP.
– Kelumpuhan jenis UMN ( spastisitas ).
– Gangguan UMN ekstrapiramidal ( rigiditas ).
• Konsistensi otot yang menurun
terdapat pada.
– Kelumpuhan jenis LMN akibat denervasi
otot.

CARA PEMERIKSAAN SISTIM

4. Perkusi otot.
• Normal : otot yang diperkusi akan
berkontraksi yang bersifat setempat dan
berlangsung hanya 1 atau 2 detik saja.
• Miodema : penimbunan sejenak tempat
yang telah diperkusi ( biasanya terdapat
pada pasien mixedema, pasien dengan
gizi buruk ).
• Miotonik : tempat yang diperkusi
menjadi cekung untuk beberapa detik
oleh karena kontraksi otot yang

27
10/27/2008

CARA PEMERIKSAAN SISTIM

5. Tonus otot.
• Pasien diminta melemaskan ekstremitas yang
hendak diperiksa kemudian ekstremitas
tersebut kita gerak-gerakkan fleksi dan ekstensi
pada sendi siku dan lutut . Pada orang normal
terdapat tahanan yang wajar.
• Flaccid : tidak ada tahanan sama sekali (
dijumpai pada kelumpuhan LMN).
• Hipotoni : tahanan berkurang.
• Spastik : tahanan meningkat dan
terdapat pada awal gerakan , ini dijumpai
pada kelumpuhan UMN.

CARA PEMERIKSAAN SISTIM

6. Kekuatan otot.
• Pemeriksaan ini menilai kekuatan
otot, untuk memeriksa kekuatan
otot ada dua cara:
– Pasien disuruh menggerakkan bagian
ekstremitas atau badannya dan
pemeriksa menahan gerakan ini.
– Pemeriksa menggerakkan bagian

28
10/27/2008

CARA PEMERIKSAAN SISTIM

Cara menilai

• Dengan menggunakan angka dari 0-5.


– 0 : Tidak didapatkan sedikitpun kontraksi
otot, lumpuh total.
– 1 : Terdapat sedikit kontraksi otot, namun
tidak didapatkan gerakan pada
persendiaan yang harus digerakkan oleh
otot tersebut.
– 2 : Didapatkan gerakan,tetapi gerakan
ini tidak mampu melawan gaya berat
( gravitasi ).
– 3 : Dapat mengadakan gerakan melawan
gaya berat.

CARA PEMERIKSAAN SISTIM

Cara menilai kekuatan otot ada dua


cara. Dengan menggunakan angka

– Nilai 0 -1
-2 -3 -4
– Gerakan bebas + + +
+ -
– Melawan gravitasi + + +
Nilai O berarti normal, -1 = parese ringan,
-2 = parese moderat, -3= parese hebat,

29
10/27/2008

CARA PEMERIKSAAN SISTIM


MOTORIK.
Anggota gerak atas.
• Pemeriksaan otot oponens digiti kuinti (
C7,C8,T1,saraf ulnaris)
• Pemeriksaan otot aduktor policis ( C8,T1 ,
saraf ulnaris ).
• Pemeriksaan otot interosei palmaris (
C8,T1,saraf ulnaris ).
• Pemeriksaan otot interosei dorsalis ( C8,T1,
saraf ulnaris ).
• Pemeriksaan abduksi ibu jari.
• Pemeriksaan otot ekstensor digitorum
(C7,8,saraf radialis ).
• Pemeriksaan otot pektoralis mayor bagian
atas ( C5-C8).

CARA PEMERIKSAAN SISTIM

Anggota gerak bawah.


• Pemeriksaan otot kuadriseps femoris (
L2-L4,saraf femoralis ).
• Pemeriksaan otot aduktor ( L2-L4, saraf
obturatorius
).
• Pemeriksaan otot kelompok ”
hamstring ” ( L4,L5,S1,S2,saraf
siatika ).
• Pemeriksaan otot gastroknemius (
L5,S1, S2,saraf tibialis ).

30
10/27/2008

CARA PEMERIKSAAN SISTIM

7. Gerakan involunter.
• Gerakan involunter ditimbulkan oleh
gejala pelepasan yang bersifat positif,
yaitu dikeluarkan aktivitas oleh suatu
nukleus tertentu dalam susunan
ekstrapiramidalis yang kehilangan kontrol
akibat lesi pada nukleus pengontrolnya.
Susunan ekstrapiramidal ini mencakup
kortex ekstrapiramidalis, nuklues
kaudatus, globus pallidus, putamen,
corpus luysi, substansia nigra, nukleus
ruber, nukleus ventrolateralis thalami

CARA PEMERIKSAAN SISTIM

• Tremor saat istirahat : disebut juga


tremol striatal, disebabkan lesi pada
corpus striatum ( nukleus kaudatus,
putamen, globus pallidus dan lintasan
lintasan penghubungnya ) misalnya
kerusakan substansia nigra pada
sindroma Parkinson.
• Tremor saat bergerak ( intensional ) :
disebut juga tremor serebellar,
disebabkan gangguan mekanisme

31
10/27/2008

CARA PEMERIKSAAN
SISTIM
MOTORIK.
• Khorea : gerakan involunter pada ekstremitas,
biasanya lengan atau tangan, eksplosif, cepat
berganti sifat dan arah gerakan secara tidak
teratur, yang hanya terhenti pada waktu tidur.
Khorea disebabkan oleh lesi di corpus striataum,
substansia nigra dan corpus subthalamicus.
• Athetose : gerakan involenter pada
ektremitas, terutama lengan atau tangan atau
tangan yang agak lambat dan menunjukkan

CARA PEMERIKSAAN
SISTIM
MOTORIK.
• Ballismus: gerakan involunter otot
proksimal ekstremitas dan
paravertebra, hingga menyerupai
gerakan seorang yang melemparkan
cakram. Gerkaan ini dihubungkan
dengan lesi di corpus subthalamicus,
corpus luysi, area prerubral dan berkas
porel.
• Fasikulasi: kontrasi abnormal yang halus

32
10/27/2008

CARA PEMERIKSAAN
SISTIM
MOTORIK.
• Myokimia: fasikulasi benigna.
Frekwensi keduten tidak
secepat fasikulasi dan
berlangsung lebih lama dari
fasikulasi.
• Myokloni : gerakan involunter yang
bangkit tiba tiba cepat, berlangsung

CARA PEMERIKSAAN
SISTIM
8. Fungsi koordinasi.
• Tujuan pemeriksaan ini untuk menilai
aktivitas serebelum. Serebelum adalah
pusat yang paling penting untuk
mengintegrasikan aktivitas motorik dari
kortex, basal ganglia, vertibular
apparatus dan korda spinalis. Lesi organ
akhir sensorik dan lintasan
– lintasan yang mengirimkan informasi ke
serebelum serta lesi pada serebelum
dapat mengakibatkan gangguan fungsi

33
10/27/2008

CARA PEMERIKSAAN
SISTIM
MOTORIK.
• Macam-macam pemeriksaan “ Cerebellar
sign”
– Test telunjuk hidung.
– Test jari – jari tangan.
– Test tumit – lutut.
– Test diadokinesia berupa: pronasi – supinasi,
tapping jari tangan.
– Test fenomena rebound.
– Test mempertahankan sikap.
– Test nistagmus.

CARA PEMERIKSAAN
SISTIM
MOTORIK.
• Test romberg positif: baik dengan mata
terbuka maupun dengan mata tertutup ,
pasien akan jatuh kesisi lesi setelah
beberapa saat kehilangan kestabilan (
bergoyang – goyang ).
• Pasien sulit berjalan pada garis lurus
pada tandem walking, dan menunjukkan
gejala jalan yang khas yang disebut “
celebellar gait “

34
10/27/2008

CARA PEMERIKSAAN
SISTIM
Gait dan Station.
• Pemeriksaan ini hanya dilakukan bila keadaan
pasein memungkinkan untuk itu. Harus
diperhitungkan adanya kemungkinan kesalahan
interpretasi hasil pemeriksaan pada orang orang
tua atau penyandang cacat non neurologis. Pada
saat pasien berdiri dan berjalan perhatikan
posture, keseimbangan , ayunan tangan dan
gerakan kaki dan mintalah pasien untuk
melakukan.
• Jalan diatas tumit.
• Jalan diatas jari kaki.
• Tandem walking.
• Jalan lurus lalu putar.
• Jalan mundur.

CARA PEMERIKSAAN
SISTIM
• Macam macam Gait:
• Hemiplegik gait: gaya jalan dengan kaki yang
lumpuh digerakkan secara sirkumduksi.
• Spastik ( scissors gait ): gaya jalan dengan
sirkumduksi kedua tungkai, misalnya spastik
paraparese.
• Tabetic gait: gaya jalan pada pasien tabes dorsalis.
• Steppage gait: gaya jalan seperti ayam jago, pada
paraparese flaccid atau paralisis n. Peroneus.
• Waddling gait: gaya berjalan dengan pantat dan
pinggang bergoyang berlebihan, khas untuk
kelemahan otot tungkai proksimal, misalnya otot
gluteus.
• Parkinsonian gait: gaya berjalan dengan sikap
tubuh agak membungkuk, kedua tungkai berfleksi

35
10/27/2008

CARA PEMERIKSAAN
SISTIM
SENSORIK.
Jenis-Jenis pemeriksaan sensorik yang sering
digunakan.
1. Sensibilitas eksteroseptif atau
protopatik. Terdiri dari:
– Rasa nyeri.
– Rasa suhu
– Rasa raba.
2.Sensibilitas proprioseptif.
rasa raba dalam.
3.Sensibilitas diskriminatif

CARA PEMERIKSAAN
SISTIM
SENSORIK.
Tujuan pemeriksaan sensorik
– Menetapkan adanya gangguan sensorik.
– Mengetahui modalitasnya.
– Menetapkan polanya.
– Menyimpulkan jenis dan lokasi lesi yang
mendasari gangguan sensorik yang
akhirnya dinilai bersama sama dengan

36
10/27/2008

CARA PEMERIKSAAN
SISTIM
Tahap Pemeriksaan.
Test untuk rasa raba halus.
Alat pemeriksa :
Cara pemeriksaan:
• permukaan diraba dengan ujung – ujung
kapas tersebut.
• dari atas ke bawah/ sebaliknya.

Yang perlu diingat:


• Daerah lateral kurang peka dari medial.
• Ada daerah-daerah erotogenik : leher,
sekitar mammae, genetalia.

CARA PEMERIKSAAN SISTIM


SENSORIK. Tahap

Test untuk rasa nyeri


superficial. Alat

Cara pemeriksaan : jarum diletakkan tegak lurus


dan cara sama spt diatas.

Test untuk
rasa suhu.
Alat
pemeriksa :

Cara pemeriksaan :
– Botol botol tersebut harus kering betul.
– Bagian tubuh yang tertutup pakaian lebih
sensitif dari bagian tubuh yang terbuka.
– Pada orang tua sering dijumpai hipestesia yang
fisiologik.

37
10/27/2008

CARA PEMERIKSAAN SISTIM


SENSORIK. Tahap

Test untuk rasa sikap.


Alat pemeriksa : bagian tubuh
pasien sendiri. Cara pemeriksaan :
• Tempatkan salah satu lengan/tungkai
pasien pada suatu posisi tertentu,
kemudian suruh pasien untuk
menghalangi pada lengan dan tungkai.
• Perintahkan untuk menyentuh dengan
ujung ujung telunjuk kanan, ujung jari

CARA PEMERIKSAAN SISTIM


SENSORIK. Tahap

• Test untuk rasa gerak/posisi sendi.


• Alat pemeriksan : sendi sendi/jari jari
tangan kaki pasien
• Cara pemeriksaan: pegang ujung jari
jempol kaki pasien dengan jari telunjuk
dan jempol jari tangan pemeriksa dan
gerakkan keatas kebawah maupun
kesamping kanan dan kiri, kemudian
pasien diminta untuk menjawab posisi
ibu jari jempol nya berada diatas atau

38
10/27/2008

CARA PEMERIKSAAN SISTIM


SENSORIK. Tahap

Test untuk rasa getar.


Alat pemeriksa : garpu tala
Cara pemeriksaan:
Garpu tala digetarkan dulu/diketuk
pada meja atau benda keras lalu
letakkan diatas ujung ibu jari kaki
pasien dan mintalah pasien
menjawab untuk merasakan ada
getaran atau tidak dari garputala

CARA PEMERIKSAAN SISTIM


SENSORIK. Tahap

Test untuk diskriminatif.


Alat pemeriksa : kunci, mata uang logam,
kancing , jarum bundel.
Cara pemeriksaan :
• Rasa stereognosis.
Dengan mata tertutup pasien diminta untuk mengenal
benda – benda yang disodorkan kepadanya.

• Rasa diskriminasi 2 titik.


– Lidah
: 1 mm.
– Ujung jari tangan
: 2 – 7 mm.
– Telapak tangan
: 8 – 12 mm
– Dorsum manus
: 20-30 mm

39
10/27/2008

CARA PEMERIKSAAN SISTIM


SENSORIK. Tahap

Test untuk
diskriminatif.
Rasa
Gramestesia.
Untuk mengenal angka, aksara, bentuk yang
digoreskan diatas kulit pasien,
Rasa Barognosia.
Untuk mengenal berat suatu
benda. Rasa topognosia.
Untuk mengenal tempat pada tubuhnya
yang disentuh pasien.

CARA PEMERIKSAAN SISTIM


SENSORIK. Tahap

Test untuk mengetahui lokalisasi rasa nyeri.


• Tindakan untuk mengetahui adanya kelainan di
daerah tulang belakang servikal.
– distraksi servikal.
– kompresi servikal : tindakan Lhermitte.
– tindakan valsava.
– test menelan.
• Tindakan dari Tinel: untuk mengetahui ”
tanda kesemuten akibat lesi susunan saraf
perifer.Dengan melakukan penekanan pada
saraf perifer:
– Bila hasil ya: timbul rasa nyeri ini berarti terjadi lesi
irritatif.

40
10/27/2008

Modifikasi test Laseque yaitu:


– Test dari Bragard :Straight Leg Raising
Test kemudian diikuti dengan dorsofleksi
kaki .
Tanda laseque test akan positif pada
derajat yang lebih kecil.
Test dari O’CONNEL = test laseque silang.
Nyeri timbul pada pangkal N. Ishiadikus
yang sehat pada waktu dilakukan SLRS

Bowtring Sign.
Penekanan pada fossa Poplitea diatas
N.ishiadikus menimbulkan rasa sakit

• Test untuk membangkitkan rasa


nyeri di sendi panggul/sakroiliaka.
– Test dari Patrick = F-AB-BR-E Sign.
• Tumit / maleolus tungkai yang sakit diletakkan
pada tungkai yang lain kemudian diadakan
penekanan pada lutut yang difleksikan itu
kemudian timbul gerakan fleksi, abduksi, ekso
rotasi dan ekstensi dan ini akan menimbulkan
rasa nyeri di sendi panggul yang ada
kelainannya.
– Test dari contra Patrick.

41
10/27/2008

Test Homan
• Pasien dibaringkan terlentang dan tungkai
diluruskan lalu kaki didorsofleksikan pada
sendi pergelangan kaki lalu timbul rasa nyeri
dibetis.
• Pasien berbaring terlentang, tungkai diluruskan
lalu lakukan palpasi pada betis dan sekitarnya

Test dari NAFSIGER - VIETS.


Pasien terlentang /berdiri kemudian dilakukan
penekanan pada kedua v. Jugularis sampai
pasien merasa kepalanya penuh sekitar 1,5-
2,5 menit , bila tekanan intrakranial
meningkat timbul rasa nyeri radikuler yang

Nomenklatur untuk pemeriksaan


sensorik.
• Rasa eksteroseptif.
– Hilangnya rasa raba :
ANESTESIA.
– Berkurangnya rasa raba
• Rasa Nyeri.
– Hilangnya rasa nyeri
: ANALGESIA.
– Berkurangnya rasa nyeri :
HIPALGESIA.

42
10/27/2008

Nomenklatur untuk pemeriksaan


sensorik.
• Rasa suhu.
– Hilangnya rasa suhu :
THERMOANESTHESIA.

• Rasa abnormal dipermukaan


tubuh.
– kesemuten

Rasa PROPIOSEPTIF = RASA RABA


DALAM.
• a. rasa gerak
: KINESTHESIA.
• b. rasa sikap
: STATESTESIA.
• Rasa DISKRIMINATIF.
– Mengenal bentuk dan ukuran sesuatu
dengan jalan perabaan: STEREOGNOSIS.
– Mengenal dan mengetahui berat sesuatu :
BAROGNOSIS.
– Mengenal tempat yang diraba : TOPESTESIA,
TOPOGNOSIS.
– Mengenal angka, aksara,bentuk yang
digoreskan di atas kulit : GRAMESTESIA.
– Mengenal diskriminasi 2 titik : DISKRIMINASI

43
10/27/2008

PEMERIKSAAN

• Hasil pemeriksaan refleks merupakan informasi


penting yang sangat menentukan. Penilaian
refleks selalu berarti penilaian secara banding
antara sisi kiri dan sisi kanan. Respon terhadap
suatu perangsangan tentu tergantung pada
intensitas. Oleh karena itu refleks kedua belah
tubuh yang dapat dibandingkan harus merupakan
hasil perangsangan yang berintensitas
sama.
• Refleks fisiologis yang dibangkitkan untuk
pemeriksaan klinis meliputi refleks superficial
dan refleks tendon atau periosteum. Pada
penderita penyakit syaraf tertentu dapat

Refleks superficial
• Refleks dinding perut :
Stimulus : Goresan dinding perut
daerah, epigastrik, supraumbilical, infra
Umbilical dari lateral ke medial.

Respons : kontraksi dinding perut


Afferent : n. intercostal T 5 – 7 (
epigastrik )
n. intercostal T 7 – 9 ( supra
umbilical )
n. intercostal T 9 – 11 (
umbilica )
n. intercostal T 11 – L 1 ( infra
umbilical )

44
10/27/2008

Refleks

Refleks cremaster :
Stimulus : goresan pada kulit
paha sebelah medial dari atas ke
bawah
• Respons : elevasi testis
Ipsilateral
• Afferent : n. ilioinguinal (
L 1-2 )

Refleks fisiologis ( tendon /

Refleks biseps ( B P R ) :
Stimulus : ketokan pada jari pemeriksa
yang ditempatkan pada tendon m.
biseps brachii, posisi lengan
setengah ditekuk pada sendi siku.
Respons : fleksi lengan
pada sendi siku Afferent
: n. musculucutaneus ( c 5-6 )

Refleks triceps ( T P R ) :
Stimulus : ketukan pada tendon otot triseps
brachii, posisi lengan fleksi pada sendi
siku dan sedikit pronasi
Respons : extensi lengan bawah disendi
siku
Afferent : n. radialis

45
10/27/2008

Refleks fisiologis ( tendon /

Refleks periosto radialis :


Stimulus : ketukan pada periosteum ujung distal
os radii, posisi lengan setengah fleksi dan
sedikit pronasi
Respons : fleksi lengan bawah di sendi siku
dan supinasi karena kontraksi m.
brachioradialis

Refleks periosto ulnaris :


Stimulus : ketukan pada periosteum procesus
styloigeus ulnea, posisi lengan setengah fleksi
dan antara pronasi – supinasi. Respons : pronasi
tangan akibat kontraksi m. pronator quadratus
Afferent: n. ulnaris ( C
B-T1 ) Efferent : idem

Refleks fisiologis ( tendon /

Refleks patella ( K P R ) :
Stimulus : ketukan pada tendon patella
Respons : ekstensi tungkai bawah
karena kontraksi m. quadriceps
Femoris.
Efferent : n. femoralis (
L 2-3-4 ) Afferent :
Refleks achilles ( A P R )
Stimulus : ketukan pada tendon
achilles
Respons : plantar fleksi kaki karena
kontraksi m. gastrocnemius
Efferent : n. tibialis ( L.
5-S, 1-2 ) Afferent :

46
10/27/2008

Refleks fisiologis ( tendon /

- Klonus lutut :
Stimulus : pegang dan dorong os
patella ke arah distal
Respons : kontraksi reflektorik m.
quadriceps femoris selama stimulus

- Klonus kaki :
Stimulus : dorsofleksikan kaki
secara maksimal, posisi tungkai fleksi
di sendi lutut.
Respons : kontraksi reflektorik otot

Refleks

- Babinski
Stimulus : penggoresan telapak kaki
bagian lateral dari posterior ke
anterior.
Respons : ekstensi ibu jari kaki dan

- Chaddock
Stimulus : penggoresan kulit dorsum pedis
bagian lateral, sekitar malleolus lateralis dari
posterior ke anterior.

47
10/27/2008

Refleks

- Oppenheim
Stimulus : pengurutan crista
anterior tibiae dari proksimal ke
distal

- Gordon
Stimulus : penekanan betis
secara keras

Refleks
- Schaffer
Stimulus : memencet tendon
achilles secara keras

- Gonda
Stimulus : penekukan ( planta fleksi)
maksimal jari kaki keempat

- Stransky
Stimulus : penekukan ( lateral )
maksimal jari kaki kelima

- Rossolimo
Stimulus : pengetukan pada
telapak kaki

48
10/27/2008

Refleks

- Mendel - Bechterew
Stimulus : pengetukan dorsum pedis
pada daerah os cuboideum
Respons : seperti rossolimo

- Hoffman
Stimulus : goresan pada kuku jari
tengah pasien Respons : ibu jari,
telunjuk dan jari – jari lainnya berefleksi

Refleks
- Tromner
Stimulus : colekan pada ujung
jari tengah pasien

- Leri
Stimulus : fleksi maksimal tangan pada
pergelangan tangan sikap lengan diluruskan
dengan bagian ventral menghadap keatas
respons : tidak terjadi fleksi di sendi siku
- Mayer
Stimulus : fleksi maksimal jari tengah pasien
kearah telapak tangan. Respons : tidak terjadi

49
10/27/2008

Refleks

- Sucking refleks
Stimulus : sentuhan pada bibir
Respons : gerakan bibir, lidah dan
rahang bawah seolah –

- Snout refleks
Stimulus : ketukan pada bibir atas
Respons : kontraksi otot – otot
disekitar bibir / dibawah hidung

Refleks
- Graps refleks
Stimulus : penekanan /
penempatan jari si pemeriksa pada
telapak tangan pasien. Respons

- Palmo – mental refleks


Stimulus : goresan ujung pena
terhadap kulit telapak tangan bagian
Thenar.
Respons : kontraksi otot mentalis dan
orbicularis oris ipsilateral.

50