SURAT PERNYATAAN

Untuk Pendaftaran Program Reguler Tes Online - UTY

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

1. Pendaftar:
a. Nama : RIZAL RUMAGORAN
b. Asal sekolah : KEC.WAKATE, KAB.SERAM BAGIAN TIMUR
c. NISN : 0028444166

2. Orang Tua Pendaftar:

a. Nama : MUHAMAD DAHIR ESSAREY
b. Alamat lengkap: Gg.puntodewo No.164b,iaranan banguntapan
kec.banguntapan,bantul,yogyakarta
c. Pekerjaan : Mahasiswa
d. NIK (KTP) : 8105042411010001

Dengan ini menyatakan bahwa Pendaftar:

1. Benar-benar memiliki motivasi belajar yang tinggi dan tidak pernah bermasalah selama sekolah
sebelumnya
2. Memiliki karakter yang baik, tidak bertato, berperilaku dan berpenampilan sesuai dengan
gendernya
3. Selanjutnya berjanji jika Pendaftar diterima kuliah di Universitas Teknologi Yogyakarta akan
tetap menjaga motivasi belajar, karakter dan tidak akan membuat masalah selama kuliah. Jika
di kemudian hari melanggar pernyataan ini maka kami bersedia mengikuti aturan yang berlaku
di Universitas Teknologi Yogyakarta

tempat,yogyakarta,tanggal,02/06/2021

Yang Menyatakan,

Orang Tua/Wali Pendaftar Pendaftar

Materai
( .................................... ) Rp. 10.000 ( .................................)

*) Tanda tangan orang tua/wali dan pendaftar mengenai materai.