SGD LBM 3 THT-KL

NYERI TENGGOROKAN

Step 1

1. Drolling: kondisi terjadinya hipersalivasi atau air liur yang menetes

terus-menerus
2. T4 dan t2: antara pilar laring dan uvula normal t0 dan t2, jika t4
sudah mengenai bagian uvula. Atau untuk menentukan ukuran
tonsil
3. Halithosis: bau nafas yang tidak enak, tidak menyenangkan/ bau
mulut
4. Trismus: ketidak mampuan untuk membuka mulut
Klasifikasi tonsil pallatina
 5. Trismus 2 jari :
6. Halithosis :  kondisi dimana seseorang memiliki aroma napas tak sedap. 

7. Peritonsiler :  di dekat tonsil atau yang biasa dikenal dengan amandel

STEP 2

1. Bagaimana anatomi dan fisiologi dan histologi dari faring, laring

dan tonsil?
Laring
Uk 5-7 cm tersusun dari tulang bbntuk u dan disusun atas
kartilago, ada bagian epiglottis yg diselubungi kartilago, pada
bagian depan cartilage yang tidak berpasangan (os. Hyoid,cricoids,
tiroid) dan ada cartilage yang berpasangan (cuneiform,oritenoid,
corniculata) terdapat plika suara yg terletak dikotak suara laring.
Plica suara ada yg vestibular palsu dan vocalisatau sejati)
Faring
- nasofaring,
- orofaring
- laringofaring (hipofaring)

BAGIAN FARING

- mukosa (epitel kolumner kompleks bersilia dan ber sel goblet)

- palut lendir
- otot sirkularis (m konstriktor faring superior, media dan
inferior)
- otot longitunal (m palate faring  menyempitkan laring,
menarik faring dan laring  n X, m stilofaringeus
melebarkan faring dan laring  N IX)
- tonsil edem sensitifitasnya meningkat nyeri
- pad pf: pad alidah terdapat bercak kekuningan, jika bakteri
akan berwarna merah glossy.
- Semakin menutup uvula risiko untuk mengorok meningkat

TONSIL

- tonsil faringeal (sering trjd infx)

- t. palatine (srg trjd infx)
- t. laryngeal
faring dari basis tengkorak-vertebra 6, pada nasofaring epitel
respiratori
laringmghubungkan faring dan trakea
plika vocalis ada yg sejati epitel squamous kompleks, palsu
epitel respiratory
pada lamina propria bnyak limfonodi apabila adanya bakteri
akan difagosit karena pada tonsil terdapat kripte.
Laring sebagai fonasi dan melindungi ketika makanan masuk
tidak masuk kdlm stm. Pernafasan
Bagian hipofaring berlanjut ke esophagus.
Otot instrinsik: konstriktor faringea superior, media dan
inferior.
 FISIOLOGI
 Faring
Fungsi faring terutama untuk pernapasan, menelan, resonansi
suaradan artikulasi. Proses penelanan dibagi menjadi
tiga tahap. Pertama,gerakan makanan dari mulut ke
 faring secara volunter. Tahap kedua,transport makanan
melalui faring, dan tahap ketiga, jalannya bolusmelalui
esofagus, keduanya secara involunter. Langkah yang
sebenarnyaadalah : pengunyahan makanan dilakukan
pada sepertiga tengah lidah.Elevasi lidah dan palatum
mole mendorong bolus ke orofaring. Ototsuprahioid
berkontraksi, elevasi tulang hioid dan laring dan
dengandemikian membuka hipofaring dan sinur piriformis.
Secara bersamaan ototlaringis intrinsik berkontraksi dalam
gerakan seperti sfingter untukmencegah aspirasi. Gerakan
yang kuat dari lidah bagian belakang akan

mendorong makanan ke bawah melalui orofaring, gerakan

dibantu olehkontraksi otot konstriktor faringis media dan
superior. Bolus dibawamelalui introitus esofagus ketika
otot konstriktor faringis inferiorberkontraksi dan otot
krikofaringeus berelaksasi. Peristaltik dibantu olehgaya berat,
menggerakkan makanan melalui esofagus dan masuk
kelambung
 Laring
Walaupun laring biasanya dianggap sebagai organ penghasil
suara,namun ternyata mempunyai tiga fungsi utama, yaitu proteksi
jalan napas,respirasi, dan fonasi. Kenyataannya, secara filogenetik,
laring mula-mulaberkembang sebagai suatu sfingter yang melindungi
saluran pernapasan,sementara perkembangan suara merupakan
peristiwa yang terjadibelakangan. Perlindungan jalan napas
selama aksi menelan terjadi melaluiberbagai mekanisme berbeda.
Aditus laringis sendiri tertutup oleh kerjasfingter dari otot
tiroaritenoideus dalam plika ariepiglotika dan kordavokalis palsu,
di samping aduksi korda vokalis sejati dan aritenoid yangditimbulkan
oleh otot intrinsik laring lainnya. Elevasi laring di
bawahpangkal lidah melindungi laring lebih lanjut dengan mendorong
epiglotisdan plika ariepiglotika ke bawah menutup aditus. Struktur ini
mengalihkanmakanan ke lateral, menjauhi aditus laringis dan
masuk ke sinuspiriformis, selanjutnya ke introitus esofagi. Relaksasi
otot krikofaringeusyang terjadi bersamaan mempermudah jalan
makanan ke dalam esofagussehingga tidak masuk ke laring. Di samping
itu, respirasi juga dihambatselama proses menelan melalui suatu
refleks yang diperantarai reseptorpada mukosa daerah supraglotis.
Hal ini mencegah inhalasi makanan atausaliva. Pada bayi posisi laring
yang lebih tinggi memungkinkan kontakantara epilglotis dengan
permukaan posterior palatum mole. Maka bayi-bayi dapat bernapas
selama laktasi tanpa masuknya makanan ke jalannapas. Selama
respirasi, tekanan intratoraks dikendalikan oleh berbagaiderajat
penutupan korda vokalis sejati. Perubahan tekanan ini
membantusistem jantung seperti juga ia mempengaruhi pengisian dan
pengosonganjantung dan paru. Selain itu, bentuk korda vokalis
palsu dan sejatimemungkinkan laring berfungsi sebagai katub
tekanan bila menutup,memungkinkan peningkatan tekanan
intratorakal yang diperlukan untuktindakan-tindakan mengejan,
misalnya mengangkat berat atau defekasi.Pelepasan tekanan
secara mendadak menimbulkan batuk yang bergunauntuk
mempertahankan ekspansi alveoli terminal dari paru
danmembersihkan sekret atau partikel makanan yang berakhir dalam
adituslaringis, selain semua mekanisme proteksi lain yang disebutkan di
atas. Namun, pembentukan suara agaknya merupakan fungsi laring
yangpaling kompleks dan paling baik diteliti. Korda vokalis
sejati yangterduksi, kini diduga berfungsi sebagai suatu alat bunyi pasif
yang bergetarakibat udara yang dipaksa antara korda vokalis sebagai
akibat kontraksiotot-otot ekspirasi. Nada dasar yang dihasilkan dapat
dimodifikasi denganberbagai cara. Otot intrinsik laring ( dan
krikotiroideus) berperan pentingdalam penyesuaian tinggi nada
dengan mengubah bentuk dan massaujung-ujung bebas korda
vokalis sejati dan tegangan korda itu sendiri.Otot ekstralaring
juga dapat ikut berperan. Semuanya ini dipantau melaluisuatu
mekanisme umpan balik yang terdiri dari telinga manusia dan
suatusistem dalam laring sendiri yang kurang dimengerti. Sebaliknya,
kekerasansuara pada hakekata proporsional dengan tekanan aliran
udara subglotisyang menimbulkan gerakan korda vokalis sejati. Di lain
pihak, berbisikdiduga terjadi akibat lolosnya udara melalui komisura
posterior di antaraaritenoid yang terabduksi tanpa getaran korda
vokalis sejati

 Tonsil
Tonsil dan adenoid adalah jaringan limfoid pada faring posterior di
area cincin Waldeyer. Fungsinya adalah untuk melawan infeksi

Hatmansjah. Tonsilektomi. Cermin Dunia Kedokteran Vol. 89, 1993.

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, hal : 19-21

2. Mengapa pasien mengeluh nyeri tenggorok sejak 3 hari yang lalu?

Kelenjar webber untuk mensekresi mucus yg letaknya
superotonsilar spase atau juga bisa sebagai fokal infeksi dan ada
kripte untuk mekanisme membersihkan tonsiler seperti makanan
 Nyeri? Invasi bakteri infeksi webber gland inflamasi pada
tonsila kapsul mengalami inflamasi dan tonsilar space juga
mengalami inflamasi .
Inflamasi dri glnd webber disfoni, demam, pembesaran –
limfanodi edem pada palatum mole, pembesaran tonsil.
Jaringan ikat longgar dapat terjadi infiltrate
lamamembsrpus dapat menginvasi dari m. pterygoidea
trismus.

3. Mengapa keluhan pasien disertai nyeri menelan pada sisi sebelah

kanan?
Menelan terasa sakit
 karena m. masseter menekan tonsil yang meradang sehingga
apabila terdapat sentuhan makanan akan terasa nyeri
Yg menyebabkan nyeri telan :
radang

Pada radang amandel (tonsilitis), sakit dirasakan saat makan. Ini

disebabkan karena sentuhan makanan pada amandel yang sedang
mengalami peradangan. Kalau radang di sekitar amandel (abses), tidak
menelan ludah ataupun makan pun terasa sakit, karena adanya
peradangan hebat di sekitar amandel.

Adrianto, Petrus. 1986. Penyakit Telinga, Hidung dan Tenggorokan, 296,

308-309. EGC, Jakarta
 4. Mengapa pasien mengeluh sulit membuka mulut, hipersalivasi
dan halitosis?
 Trismus ,
kekakuan pada daerah rahang dan leher yang menyebabkan pasien
sulit membuka mulut ditandai karena adanya inflamasi dinding lateral
faring dan m. Pterigoid interna, sehingga menimbulkan spasme pada
muskulus tersebut.

 Hipersalivasi
akibat masuknya pathogen di mulut ada kelenjar ludah(mayor dan
minor) untuk mengeluarkan benda asing dan banyak
mengandung lysozim,
-Odinofagi
dapat merupakan gejala menonjol dan pasien mungkin
mendapatkan kesulitan untuk makan bahkan menelan
ludah. Akibat tidak dapat mengatasi sekresi ludah
sehingga terjadi hipersalivasi dan ludah seringkali
menetes keluar.
Adrianto, Petrus. 1986. Penyakit Telinga, Hidung dan Tenggorokan, 296,
308-309. EGC, Jakarta

 Halitosis/ Bau mulut

Di sebabkan karena adanya infeksi karena bakteri Biasanyakuman
penyebab sama dengan penyebab tonsilitis, dapat
ditemukankuman aerob dan anaerob.Organisme aerob yang paling
sering menyebabkan absesperitonsiler adalah Streptococcus
pyogenes (Group A Beta-hemolitikstreptoccus), Staphylococcus
aureus, dan Haemophilus influenzae.Sedangkan organisme
anaerob yang berperan adalah Fusobacterium.Prevotella,
Porphyromonas, Fusobacterium,dan Peptostreptococcus spp.Untuk
kebanyakan abses peritonsiler diduga disebabkan karena
kombinasiantara organisme aerobik dan anaerobic

5. Mengapa dokter melakukan tindakan aspirasi?

Untuk mengetahui apakah abses atau hanya inflitrat
Agar tepat dalam mendiagnosis dan pemberian tatalaksana yang
tepat
6. Mengapa didapatkan nyeri sampai kepala dan telinga?
Nyeri telinga karena dari n. tonsil dan adenoid membesar
obstruksi ostium tuba ( CARI LAGI YAK)
7. Etiologi dan factor resiko dari skenario
Proses ini terjadi sebagai komplikasi tonsilitis akut atau
infeksiyang bersumber dari kelenjar mukus Weber di kutub atas
tonsil. Biasanyakuman penyebab sama dengan penyebab
tonsilitis, dapat ditemukankuman aerob dan
anaerob.14Organisme aerob yang paling sering menyebabkan
absesperitonsiler adalah Streptococcus pyogenes (Group A
Beta-hemolitikstreptoccus), Staphylococcus aureus, dan
Haemophilus influenzae.Sedangkan organisme anaerob yang
berperan adalah Fusobacterium.Prevotella, Porphyromonas,
Fusobacterium,dan Peptostreptococcus spp.Untuk kebanyakan
abses peritonsiler diduga disebabkan karena kombinasiantara
organisme aerobik dan anaerobic
Bailey, Byron J, MD. Tonsillitis, Tonsillectomy, and Adenoidectomy.
In :Headand Neck Surgey-Otolaryngology 2nd Edition.
Lippincott_RavenPublisher.Philadelphia. P :1224, 1233-34
8. Apa diagnosis dan dd dari kasus tsb?

DX, Abses peritonsil

Gejala yang dikeluhkan pasien antara lain panas sub
febris,disfagia dan odinofagia yang menyolok dan spontan, “hot
potato voice”,mengunyah terasa sakit karena m. masseter
menekan tonsil yangmeradang, nyeri telinga (otalgia)
ipsilateral, foetor ex orae, perubahansuara karena hipersalivasi
dan banyak ludah yang menumpuk di faring,rinolalia aperta karena
udem palatum molle (udem dapat terjadi karenainfeksi menjalar ke
radix lingua dan epiglotis = udem perifokalis), trismus(terbatasnya
kemampuan untuk membuka rongga mulut) yang
bervariasi,tergantung derajat keparahan dan progresivitas
penyakit, trismusmenandakan adanya inflamasi dinding lateral
faring dan m. Pterigoidinterna, sehingga menimbulkan
spasme muskulus tersebut. Akibatlimfadenopati dan inflamasi
otot, pasien sering mengeluhkan nyeri leherdan terbatasnya gerakan
leher

Dd:
 tonsillitis( demam, nyeri tenggorok, sulit menelan,)
Akut( akibat virus(ebv) dan bakteri, kronis, membranosa)
- Bakteri: krn streptocc beta hemolitikus grup a pada lpisan
epitel rx peradangan leukosit
- Membranosa: tonsillitis difteri dan septic( pada susu sapi)
 - Kronis: akibat merokok dan higen yg buruk
 Abses peritonsil: komplikasi tonsillitis akut,
hipersalivasi, bau mulut, otalgia.
 Faring dilihat pembengkakannya jika smpe
kefaring faringeatonsilitis
 Karsinoma nasofaring
 Polip laring
 Karsinoma laring
 Laryngitis
 Glotitis

9. Interpretasi pemeriksaan fisik

Trismus 2 jari : kesusahan membuka mulut karena terjadi spasme
pada muskulus pterygoideus interna
Drooling : kondisi terjadinya hipersalivasi atau air liur yang
menetes terus-menerus
Halithosis : mulut bau bisa karena adanya infeksi/ bakteri/pus
T2 & T4 : antara pilar laring dan uvula normal t0 dan t2, jika t4
sudah mengenai bagian uvula. Atau untuk menentukan ukuran
tonsil
Hiperemis : adanya peradangan
Palatum udem : adanya peradangan
Uvula terdorong ke kiri: tonsil kanan membengkak

10. Bagaimana patofisiologi dari diagnosis kasus tsb?

 11. apa saja pemeriksaan fisik dan penunjang?
 Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik, didapatkan tonsilitis akut dengan
asimetrifaring sampai dehidrasi dan sepsis. Didapatkan
pembesaran dan nyeritekan pada kelenjar regional. Pada
pemeriksaan kavum oral terdapateritema, asimetri palatum
mole, eksudasi tonsil, dan pergeseran uvulakontralateral.
Dan pada palpasi palatum molle teraba
fluktuasi..6Nasofaringoskopi dan laringoskopi fleksibel
direkomendasikan padapasien yang mengalami kesulitan
bernapas, untuk melihat ada tidaknyaepiglotitis dan
supraglotis.
 Pemeriksaan penunjang
1. Hitung darah lengkap (complete blood count), pengukuran
kadar
elektrolit (electrolyte level measurement), dan kultur darah
(blood
cultures).
Karena pasien dengan abses peritonsil seringkali dalam keadaan
sepsis dan menunjukkan tingkat dehidrasi yang bervariasi akibat
tidak
tercukupinya asupan makanan.
2. Tes Monospot (antibodi heterophile) perlu dilakukan pada
pasien
dengan tonsillitis dan bilateral cervical lymphadenopathy. Jika
hasilnya
positif, penderita memerlukan evaluasi/penilaian
hepatosplenomegaly.
Liver function tests perlu dilakukan pada penderita dengan
hepatomegaly.
3. “Throat culture” atau “throat swab and culture”: diperlukan
untuk
identifikasi organisme yang infeksius. Hasilnya dapat digunakan
untuk
pemilihan antibiotik yang tepat dan efektif, untuk mencegah
timbulnya
resistensi antibiotik.
4. Plain radiographs: pandangan jaringan lunak lateral (Lateral soft
tissue
 views) dari nasopharynx dan oropharynx dapat membantu dokter
dalam
menyingkirkan diagnosis abses retropharyngeal.
5. Computerized tomography (CT scan): biasanya tampak
kumpulan
cairan hypodense di apex tonsil yang terinfeksi (the affected
tonsil),
dengan “peripheral rim enhancement”.
Gambaran lainnya termasuk
pembesaran asimetrik tonsil dan fossa sekitarnya.
6. Ultrasound, contohnya: intraoral ultrasonography
merupakan teknik
pencitraan yang simpel dan non-invasif, dapat membedakan
selulitis dan
abses

skandar H.N; Mangunkusumo E.H; Roezin A.H: Penyakit,

Telinga,Hidung, Tenggorok, Kepala, dan Leher, Binarupa Aksara,
Jakarta, 1994.Hal 350-52
12. Bagaimana penatalaksanaan dari kasus tsb?
Pada stadium infiltrasi, diberikan antibiotika dosis tinggidan
obat simtomatik. Juga perlu kumur-kumur dengan air
hangat dankompres dingin pada leher. Antibiotik yang
diberikan ialah penisilin600.000-1.200.000 unit atau
ampisilin/amoksisilin 3-4 x 250-500 mg atausefalosporin 3-4 x
250-500 mg, metronidazol 3-4 x 250-500 mg2.Bila telahterbentuk
abses, dilakukan pungsi pada daerah abses, kemudian
diinsisiuntuk mengeluarkan nanah. Tempat insisi ialah di
daerah yang palingmenonjol dan lunak, atau pada
pertengahan garis yang menghubungkandasar uvula dengan
geraham atas terakhir. Intraoral incision dandrainase
dilakukan dengan mengiris mukosa overlying abses,
biasanyadiletakkan di lipatan supratonsillar. Drainase atau
aspirate yang suksesmenyebabkan perbaikan segera gejala-gejala
pasien.Bila terdapat trismus,maka untuk mengatasi nyeri,
diberikan analgesia lokal di ganglionsfenopalatum.Kemudian
pasien dinjurkan untuk operasi tonsilektomi “a”chaud. Bila
tonsilektomi dilakukan 3-4 hari setelah drainase abses
disebuttonsilektomi “a” tiede, dan bila tonsilektomi 4-6
minggu sesudahdrainase abses disebut tonsilektomi
“a” froid. Pada umumnya
tonsilektomi dilakukan sesudah infeksi tenang, yaitu 2-3
minggu sesudahdrainase abses.14 Tonsilektomi merupakan
indikasi absolut pada orang yangmenderita abses
peritonsilaris berulang atau abses yang meluas pada
ruangjaringan sekitarnya. Abses peritonsil mempunyai
kecenderungan besar untukkambuh. Sampai saat ini belum ada
kesepakatan kapan tonsilektomidilakukan pada abses
peritonsil. Sebagian penulis menganjurkantonsilektomi 6–8
minggu kemudian mengingat kemungkinan
terjadiperdarahan atau sepsis, sedangkan sebagian
lagi menganjurkantonsilektomi segera.10Penggunaan steroids
masih kontroversial. Penelitian terbaruyang dilakukan Ozbek
mengungkapkan bahwa penambahan dosis
tunggalintravenous dexamethasone pada antibiotik
parenteral telah terbuktisecara signifikan mengurangi
 waktu opname di rumah sakit (hourshospitalized), nyeri
tenggorokan (throat pain), demam, dan
trismusdibandingkan dengan kelompok yang hanya diberi
antibiotik parenteral

13. Bagaimana cara melakukan aspirasi diperitonsiler?

 Tindakan dilakukan menggunakan semprit 10

ml, dan jarum no.18 setelah pemberian anestesi topikal
(misalnya xylocain spray) dan infiltrasi anestesi lokal
(misalnya lidokain). Lokasi aspirasi pertama adalah pada titik atau
daerah paling berfluktuasi atau pada tempat pembengkakan
maksimum. Bila tidak tidak ditemukan pus, aspirasi kedua dapat
dilakukan 1 cm di bawahnya atau bagian tengah tonsil

 Prosedur diagnosis yaitu dengan melakukan aspirasi jarum.

Tempat yang akan dilakukaan aspirasi dibius atau dianestesi
menggunakanlidokain dan epinephrine dengan menggunakan
jarum besar (berukuran16–18) yang biasa menempel pada
syringe berukuran 10cc. Aspirasimaterial yang purulen merupakan
tanda khas, dan material dapat dikirimuntuk dibiakkan untuk
mengetahui organisme penyebab infeksi demikepentingan terapi
antibiotika

Steyer, T. E. 2002. Peritonsillar Abscess: Diagnosis and

Treatment.accessed:http://www.aafp.org/afp/20020101/93.htm

14. Komplikasi?

Komplikasi abses peritonsil dapat berupa edema laring

akibattertutupnya rima glotis atau edema glotis akibat proses
perluasan radang kebawah. Keadaan ini membahayakan karena bisa
menyebabkan obstruksi jalannapas. Abses yang pecah secara
spontan terutama waktu tidur dapatmengakibatkan aspirasi
pneumonia dan piemia. Abses yang ruptur spontanbiasanya pecah
dari pilar anterior. Penjalaran infeksi dan abses ke
daerahparafaring, sehingga dapat terjadi abses parafaring. Kemudian
dapat terjadi

penjalaran ke mediastinum menimbulkan mediastinitis. Bila

terjadipenjalaran ke daerah intrakranial, dapat mengakibatkan
trombus sinuskavernosus, meningitis, dan abses otak. Sekuele
poststreptokokus(glomerulonefritis, demam rhematik) apabila
bakteri penyebab infeksi adalahstreptococcus Grup A. Kematian,
walaupun jarang dapat terjadi akibatperdarahan atau nekrosis
septik ke selubung karotis atau carotid sheath.Dapat juga
terjadi peritonsilitis kronis dengan aliran pus
yangberjeda.Komplikasi juga terjadi akibat tindakan insisi
pada abses akibatperdarahan yang terjadi pada arteri
supratonsilar.Sejumlah komplikasi klinis lainnya dapat terjadi jika
diagnosisPTA diabaikan. Beratnya komplikasi tergantung dari
progresivitas penyakit.Untuk itulah diperlukan penanganan dan
intervensi sejak dini

Bailey, Byron J, MD. Tonsillitis, Tonsillectomy, and Adenoidectomy.

In :Headand Neck Surgey-Otolaryngology 2nd Edition.
Lippincott_RavenPublisher.Philadelphia. P :1224, 1233-34

15. Edukasi?

Di rujuk ke THT untuk di tatalaksana lebih lanjut, ex insisi dan

drainase
 Selalu menjaga oral higiene yang baik

Apabila di beri obat antibiotik segera di habiskan dan minumnya

teratur

16. Prognosis?

 Prognosis pasien abses peritonsilar dipengaruhi oleh riwayat

tonsilitis rekuren sebelumnya dan penatalaksanaan yang didapat
oleh pasien. Angka resolusi abses peritonsilar mencapai 94% bila
pasien mendapatkan terapi secara adekuat

 Prognosis pasien abses peritonsilar yang menjalani drainase dan

terapi antibiotik umumnya mengalami penyembuhan dalam waktu
4-7 hari. Sekitar 1-5% pasien mengalami rekurensi dan
membutuhkan tonsilektomi. Pasien yang ditata laksana dengan
tindakan aspirasi jarum memiliki rekurensi yang lebih tinggi
dibandingkan insisi drainase. Rekurensi juga lebih tinggi pada pasien
anak-anak atau dewasa muda (<30 tahun) dengan riwayat tonsilitis.
Komplikasi perdarahan sehabis pembedahan hanya ditemukan pada
<0,1% kasus.