INTERAKSI MANUSIA DENGAN KOMPUTER

Tugas ke 6
Dialog Berbasis Pengisian Borang

Tanggal Penyerahan : Rabu, 22 April 2020

Nama Mahasiswa : Hayat Setiawan
NIM/Rombel/Absen : 5302419039/02/5
Nama Dosen : Drs. Slamet Seno Adi, M. Pd., M. T.
Riska Dami Ristanto, S.Pd., M.Pd.

PTIK-TE
FT UNNES
MARET, 2020

Soal

1. Rencanakan contoh 3 buah format dialog berbasis borang (format boleh mencontoh, tetapi tdak boleh
copi paste)
2. Rencanakan satu sistem informasi berbasis borang (borang untuk pengajuan KTP, borang pendaftaran
sekolah dll)

Jawaban
1. 3 buah format dialog berbasis borang
1) PERMOHONAN PERSYARATAN AKTA KELAHIRAN

PERSYARATAN PERMOHONAN AKTA KELAHIRAN ANAK IBU

(Diperuntukkan bagi anak yang dilahirkan diluar nikah)
Lengkap/Tida
1. Mengisi formulir permohonan.
2. Surat Keterangan lahir dari Dokter/Bidan/Perbekel/Lurah.
3. a. Foto copy KTP-el ibu yang melahirkan.
b. Foto copy KTP-el pemohon Akta.
c. Fotocopy KTP-el 2 (dua) orang saksi.
d. Fotocopy KK ibu yang melahirkan anak.
e. Fotocopy ijazah terakhir bagi yang sudah memiliki ijazah.
f. Fotocopy Akta Kelahiran/ijazah ibunya jika ada.
4. Surat Pernyataan Ibu yang melahirkan bermaterai 6.000.
5. Melampirkan Biodata Penduduk yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan
dan Pencatatan Sipil
6. Pemohon yang diwakili oleh orang lain dilampiri dengan surat kuasa
bermaterai 6.000.
7. Bagi WNA :
Suami/Istri orang asing melampirkan :
a. Fotocopy Pasport yang telah dilegalisir oleh Imigrasi.
b. Fotocopy vissa yang telah dilegalisir oleh Imigrasi.
c. Surat Keterangan Tempat Tinggal (SKTT) yang dikeluarkan oleh Instansi
pelaksana / Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil.
CATATAN :
1. PERMOHONAN AGAR MENGGUNAKAN STOP MAP BERWARNA KUNING
2. POINT 3 A, B, C DILETAKKAN DALAM SATU LEMBAR KERTAS
B. VERIFIKASI PETUGAS PELAYANAN :
- Nomor Berkas : .............................................................................................
- Nama Pemohon : .............................................................................................
- Alamat Pemohon : .............................................................................................
- Nomor HP : .............................................................................................
- Tanggal Terima : .............................................................................................
C. NAMA PETUGAS, : .............................................................................................
TANDA TANGAN PETUGAS : ....................................................................................................
D. KESIMPULAN : BERKAS DITERIMA/DITOLAK
E. TANGGAL JADI : .............................................................................................
F. CATATAN PENOLAKAN : .............................................................................................
Singaraja, ............................................
Perihal : Permohonan Pencatatan/
Penerbitan Akta Kelahiran Anak Ibu Kepada
Yth. Kepala Dinas Kependudukan
dan Pencatatan Sipil Kabupaten
Buleleng
diSingaraja
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .............................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .............................................................................................
NIK : .............................................................................................
Agama : .............................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan, kiranya berkenan mencatatkan / menerbitkan AKTA
KELAHIRAN ANAK IBU atas nama :........................................................................................
Nama : .............................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .............................................................................................
NIK : .............................................................................................
Agama : .............................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Pemohon,

………………………………….

2) PENERIMAAN ANGGOTA ORGANISASI

FORMULIR PENDAFTARAN
Nama Lengkap : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nama Panggilan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
No. HP : . . . . . . . . . . . . ./. . . . . . . . . . . . . . . .
Tempat/Tgl. Lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Golongan Darah : □A □B □ AB □O
Agama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . Telp. . . . . . . . . . .
Nama & alamat Organisasi/
Lembaga : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Menyatakan siap mengikuti seluruh kegiatan Perkemahan (Kegiatan Alam Terbuka) yang
diadakan oleh MAPALA dan bertanggung jawab atas segala sesuatu kejadian yang terjadi
pada diri saya di luar kemampuan manusia.
 3) FORMULIR PINDAH DATANG WNI F.1-23

PROVINSI : *)

KABUPATEN/KOTA : *)

KECAMATAN : *)
DESA/KELURAHAN :
*)

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI

Dalam Satu Desa/Kelurahan
No. ………………………………
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. Alamat RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi

Kode Pos Telepon

4. NIK Pemohon

5. Nama Lengkap
DATA DAERAH TUJUAN
1. Status Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
Bagi Yang Pindah
2. Nomor Kartu Keluarga

3. NIK Kepala Keluarga

4. Nama Kepala Keluarga

5. Tanggal Kedatangan

6. Alamat
RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan
c. Kab/Kota
b. Kecamatan
d. Provinsi

7. Keluarga Yang Datang

NO. NI K N AM A MASA BERLAKU SHDK

KTP S/D

………………, ……………..….
Pemohon
Petugas Registrasi

(…………………………………………) (…………………………………………)
2. Rencanakan satu sistem informasi berbasis borang