SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................

Jabatan ：...................................

Alamat : ...................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Seluruh data dokumen lahan yang saya pergunakan dalam pengajuan Pendirian Sekolah
Dasar dapat saya pertanggungjawabkan kebenaran data dan faktanya, maupun cara
perolehannya.
2. Saya menjamin bahwa lahan tersebut tidak akan dikaplingkan ( dijualdalam bentuk Kasiba-
kawasan siap bangun / lisiba – lahan siap bangun ).

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggungjawab ,dan
apabila dikemudian hari diperoleh kesimpulan bahwa Surat Pernyataan ini tidak benar, maka saya
siap menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Wonosobo, 06 Juli 2021

Mengetahui Yang membuat,
Kepala Desa Bumirejo

FAIZIN UNTUNG AL AHMAD MUZAKKI

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

CALONPESERTA DIDIK SMK NEGERI 1 WONOSOBO
TAHUN PELAJARAN 2021 / 2022
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SARWOTO

Alamat ：Dusun Kongsi RT 001 RW 003 Desa Bumirejo Kecamatan Mojotengah

Kabupaten Wonosobo
Pekerjaan : Penjahit
Merupakan orang tua / wali dari Calon Peserta Didik yang mengikuti proses seleksi PPDB SMK
Negeri Propinsi Jawa Tengah Tahun Pelajaran 2021/2022 :

Nama : MUCH ADIMASQI BASYA

NISN ：00521122828

Asal Sekolah : SMP PELITA AL QUR-AN

Menyatakan bahwa :
1. Seluruh data / dokumen yang saya pergunakan CPD tersebut di atas adalah benar dan dapat
kami pertanggungjawabkan sesuai ketentuan yang berlaku, baik dalam proses perolehannya
maupun hal-hal yang berkaitan dengan dokumen yang bersangkutan.
2. Apabila kami terbukti melanggar surat pernyataan yag telah kami tanda tangani, maka kami
bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, dan
bersedia pula mempertanggungjawabkan secara hukum.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, dan kepada yang berkepentingan untuk menjadikan maklum.

Wonosobo, 1 Juli 2021

Calon Peserta Didik Yang membuat,

MUCH ADIMASQI BASYA SARWOTO