ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN CHOLELITIASIS DI RUMAH

SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. SOEMARNO SOSROADMODJO KUALA

KAPUAS

OLEH :

SLAMAT RAHMADI NOOR, S.KEP

NIM. ..............................

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

UNIVERSITAS CAHAYA BANGSA

TAHUN 2021

1
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN CHOLELITIASIS DI RUMAH

SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. SOEMARNO SOSROADMODJO KUALA
KAPUAS

OLEH :

SLAMAT RAHMADI NOOR, S.KEP

NIM...........................

BanjaR,

Mengetahui,

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( ) ( )

2
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CHOLELITIASIS

Pengkajian

I. BIODATA
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.N
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 47 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jln. Kasturi No.26 RT 05
Tanggal Masuk RS : 19 Juni 2021
No.Registrasi :-
Ruangan/Kamar :-
Golongan Darah :-
Tanggal pengkajian : 21 Juni 2021
Diagnosa Medis : Cholelitiasis

2. Identitas Penanggung Jawab:

Nama : Tn. R
Umur : 48 tahun
Jenis kelamin :L
Pedidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
hubungan dengan klien : Suami
Alamat : Jln. Kasturi No.26 RT 05

3
3. Riwayat Penyakit
a. Keluhan Utama
Muntah sering, mual, sakit kepala,demam, nyeri uluh hati setiap makan
muntah.
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengeluh sejak dini hari tadi muntah, mual nyeri uluh hati dan
kepala pusing demam sejak 2 hari yang lalu.
c. Riwayat kesehatan dahulu.
Pasien mengatakan beberapa tahun yang lalu didiagnosa oleh dokter
puskesmas mengalami hiperkolestrol dan gastritis.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak ada dalam anggota keluarga pasien yang pernah
mengalami keluhan yang sama seperti yang pasien alami. Riwayat penyakit
sistemik lainnya seperti hipertensi, diabetes melitus dan penyakit jantung juga
tidak ada dalam keluarga pasien.
e. Aktivitas sehari-hari
 Uraian aktivitas pasien untuk mandi makann,eliminasi,ganti pakaian
dilakukan secara mandiri,sebagian atau total: untuk kegiatan makan
mandi, mengganti pakaian klien selalu melakukan mandiri.
 Uraian aktivitas ibadah klien rajin beribadah.
f. Data Psikososial
 Status emosi
Penilaian terhadap sikap klien dalam penerimaan terhadap penyakit
yang dialaminya. Klien memiliki sifat yang penuh kesabaran . Klien
juga selalu bersemangat dengan keadaanya.
 Kecemasan
Penilaian tingkat kecemasan klien dan keluarga terhadap penyakit
yang dialami. Biasanya pada pasien dengan batu empedu ini memiliki
kecemasan atau ketakutan akan peyakitnya tidak akan sembuh, beban

4
 pikiran pasien makin bertambah hingga mempengaruhi rasa nyeri
yang di rasakan klien
 Pola koping
Penilaian terhadap perasaan klien dalam penerimaan secara sabar/tidak
dan kemauan menjalani pengobatan yang diberikan. Biasanya klien
dengan batu empedu mentayakan ia yakin dapat sembuh secara total.
Klien mengatakan Ia pasra terhadap penyakitnya dan berharap
keluarganya akan membantu merawatnya dan membantu membantunya.
 Konsep diri
o Gambaran diri
Penilaian terhadap diri sendiri kedaannya sendiri, tentang kondisi
pasien dengan kadang kadang rasa nyeri di perut sebelah kanan.
o Harga diri
Penilaian individu tentang nilai personal yang diperolehnya dengan
menganalisa seberapa baik perilaku seseorang sesuai dengan ideal
diri. Klien dengan batu empedu biasanya merasa dirinya kadaang
menyusahkan keluarga.
o Ideal diri
Persepsi individu tentang bagaimana dia harus berperilaku
berdasarkan standar, aspirasi, tujuan atau nilai personal (Sundden,
2006). Hal ini menunjukan harapan dan cita-cita seseorang. Klien
biasanya merasa tidak akan sembuh lagi menjadi normal seperti
sebelumnya.
o Peran diri
Rangkaian perilaku yang diharapkan oleh lingkungan social yang
berhubungan dengan fungsi individu di berbagai kelompok social,
peran dimana seseorang tidaak memiliki pilihan (Sundden,2006).
Klien dengan biasanya menyatakan perandiri sebagai anak/sebagai
seorang yang me,iliki kedudukan penting yang berpengaruh.

5
 g. Data social
Menggambarkan tentang hubungan social klien dengan keluarganya
Contonya: Pada klien Cholelitiasis, biasanya memiliki berhubungan
baik dengan keluarganya.

h. Data spiritual:
Mengambarkan tentang status keagamaan pasien, dan
kepercayaannya untuk bisa sembuh dari penyakitnya. Pasien
biasanya menyatakan bahwa iya percaya pada Tuhan bahwa satu saat
tuhan akan megangkat penyakitnya ini dan ia dapat beraktivitas
seperti biasanya.
i. Pemeriksaan fisik
 Keadaan umum pasien : Pasien dengan Cholelitiasis dalam
beraktivitas secara mandiri .
 Tanda-tanda Vital Pasien
Temperatur (suhu) : 36-37,50c
Pulse (Nadi) : 60 - 120
Respiratory (Pernpasan) : 20x/m
Sphygmomanometer (TD): 120/80 mmHg
 Kesadaran :
Kualitatif pada pasien Cholelitiasis biasanya memiliki tingkat
kesadaran baik (Judha dan Rahil, 2011)
Kuantitatif : GCS : 15 (E4, V5 M6)
 Kepala dan Muka
 Inspeksi : Kebersihan rambut pada pasien dengan Cholelitiasis baik,
bentuk kepala bulat, simetris, muka simetris,ditribusi rambut baik,
warna rambut hitam.
 Palpasi : Keadaan rambut kuat, tidak ada masa, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada bekas luka/tumor.

6
 Kulit :
 Inspeksi : Bentuk leher simetris, tidak adanya pembengkakan vena
jungularis, tidak ada jaringan parut,secara fleksi bisa, tidak adanya
hiperktension.
 Palpasi: Turgor kulit pada pasien Cholelitiasis baik, terdapat nyeri
tekan di daerah perut sebelah kanan.
 Mata (Penglihatan)
 Inspeksi : Bola mata simetris, pergerakan bola mata normal, reflek
pupil normal, reflek cahayan normal, kornea bening, konjungtiva
anemis, sclera putih, ketajaman penglihatan biasanya menurun,
lapang pandang juga menurun, mengalami gangguan penglihatan
secara parsial dan perifer) (Bickley, 2016)
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Hidung:
 Inspeksi : Bentuk hidung simetris, letak simetris, tidak ada
peradangan, fungsi penciuman menurun, ada secret, ada bantuan O2
terpadang dengan kanul nasal pada hidung
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Telinga:
 Inspeksi :Telinga simetris, kotor, tidak ada serumen, fungsi
pendengaran membaik
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Mulut : (Saraf Kranialis IX dan X)
 Inspeksi : Berbicara normal ,warna bibir pucat, pecah-pecah, kotor,
fungsi lidah menurun lebih peka terhadap rasa asin, tidak ada luka,
sulit menelan dan membula mulut (Bicley, 2016)
 Leher :

7
  Inspeksi : Simetris, tidak ada pembengkakan vena jugularis, tidak
ada keterbatasn gerak.
 Palpasi : Tidak ada benjolan, kaku kuduk
 Dada
 Inspeksi: Terlihat bersih, terdapat tarikan otot bantu napas, simetris,
tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada batuk, bunyi napas
normal, frekuensi napas 20x/menit, tidk ada tambahan otot bantu
napas
 Palpasi : Traktir fremitus ada, fibrasi ada, pergerakan dinding dada
semetris
 Perkusi : Timpani/resonan untuk paru-paru dan bunyi padat untuk
jantung
 Auskultasi : Bunyi paru tidak normal, bunyi paru terdengar ronci
saat aspirasi, pada jantung ada bunyi tambahan s1, s2, s3, s4
 Abdomen
 Inspeksi: Bentuk simetris, datar, Bising usus normal, tdak ada
edema
 Palpasi: Tidak ada nyeri tekan,
 Perkusi: Terdengar timpani
 Auskultasi : Peristaltic usus normal
 Genitalia
 Inspeksi : Biasanya pada pasien dengan Cholelitiasis baik tidak
ada nyeri tekan. (Judha dan Rahil, 2011)
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

 Ekstremitas atas /bawah

 Inspeksi: tidak adanya pembatasan gerak, tidak ada nyeri., terpasang
cairan infuse di tangan sebelah kiri,
 Palpasi : tidak ada nyeri.

8
A. Masalah Keperawatan
No DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Agen cidera biologis Nyeri

Klien menyatakan
Muntah sering, mual,
sakit kepala,demam,
nyeri uluh hati setiap
makan muntah.

DO :
1. TTV : tem 380C ,
R : 20x/m, P:
88x/m, TD:
130/90 mmHg.
2. Klien tampak
meringis kesakitan
Mengukur skala
nyeri dg PQRST

4. DS: Sering muntah dan merasa Resiko tinggi

Klien mengatakan mual. gangguan
sering muntah muntah, pemenuhan
dan merasa mual nutrisi: kurang
DO: Pasien tampak dari kebutuhan
lemah,TD: 130/90
mmHg, N: 88X/mnt,
SPO2: 99%, P:22X/mnt,

9
B. Diagnosa Keperawatan (Prioritas)
a. Nyeri berhubungan dengan agen cidera biologis
b. Resiko tinggi gangguan pemenuhan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan mual, muntah.

10
 C. Nursing Care Planning (NCP)
NO DIAGNOSA NOC NIC
KEPERAWATAN

1 Nyeri berhubungan dengan agen NOC:. NIC:

Setelah diberikan tindakan keperawatan  Lakukan pengkajian nyeri secara
cidera biologis
3x 24 jam, diharapkan pertahanan tubuh komprehensif termasuk lokasi,
DO : TTV : tem 380C , R : 20x/m, P:
klien menjadi lebih kuat karakteristik, durasi, frekuensi,kualitas dan
88x/m, TD: 130/90 mmHg. Skala
Kriteria Hasil: faktor presipitasi.
ntyeri 4.
 Mampu mengontrol nyeri, mampu  Observasi reaksi nonverbal dari
mengunakan tehnik nonfarmakologi ketidaknyamanan
untuk mengurangi nyeri,mencari  Control lingkungan yang dapat
bntuan. mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
 Melaporkan nyeri berkurang dengan pencahayaan dan kebisingan.
menggunakan manajemen nyeri  Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Mampu mengenali nyeri  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
(skla,intensitas, frekuensi da tanda- menetukan intervensi
tanda nyeri)  Ajarkan tentang teknik nonfarmalogi :
 Menyatakan nyaman rasa nyaman nafas dalam, relaksasi, distraksi, kompres

11
 setelah nyeri berkurang hangan atau dingin
 TTV dalam rentang normal  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Tidak mengalami gangguan tidur.  Tingkatkan istirahat
 Berikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa nyeri akan
berkurang dan antisifasi ketidaknyamanan
dari prosedur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesic pertama kali
2 Resiko tinggi gangguan pemenuhan NOC NIC
nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh Klien memenuhi kebutuhan nutrisi harian  Berikan perawatan
berhubungan dengan mual, muntah. sesuai dengan tingkat aktivitas dan oral teratur
metabolic dengan kriteria:  Catat berat badan saat masuk dan
DO: TTV : tem 380C , R : 20x/m, P: Kriteria hasil : bandingkan dengan
88x/m, TD: 130/90 mmHg.  Klien dapat menjelaskan tentang saat berikutnya
pentingnya nutrisi  Kaji distensi
.  Bebas dari tanda malnutrisi Abdomen
 Mempertahan kan berat badan stabil  Periksa laboratorium (HB, WBC,

12
 Nilai laboratorium normal (Leukosit, bilirubin total, bilirubin direct, dan
bilirubin) indirect)
 Jelaskan tentang pengontrolan dan
pemberian konsumsi karbohidrat,
lemak
 Anjurkan mengurangi
Makanan berlemak dan menghasilkan
 Konsultasikan dengan ahli gizi untuk
menetapkan kebutuhan kalori harian
dan jenis makanan yang sesuai bagi
klien
 Anjurkan klien istirahat sebelum
makan
 Tawarkan makan sedikit, tapi
sering
 Batasi asupan cairan
sebelum makan
 Sajikan makanan dalam

13
 keadaanhangat
 Kolaborasi cairan IV

D. Catatan Perkembangan dan Uvaluasi

No Tgl Jam Dx Implementasi Evaluasi

1 21 juni 2021 10.00 wib 1 1. Melakukan pengkajian nyeri secra S: Klien mengatakan masih mengalami nyeri
komprehensif. P : Proses implamasi
11.15 wib 2. Memberi lingkungan yang nyaman.
Q : Sifat nyeri yang di rasakan tajam
11.30 wib
3. Mengobservasi adanya petunjuk R: Perut kanan bagian atas
nonverbal mengenai nyeri atau S : Skala nyeri 4 (1-10)
ketidak nyamanan
T : Nyeri yang di rasakan hilang timbul.
11.40 wib 4. Menganjurkan kepada pasien untik
istirahat yang cukup O : Pasien tampak meringis kesakitan, hasil
5. Mengajarkan teknik relaksasi TTV TD = 130/80 mmHg,Nadi = 90x/m
11.50 wib
Suhu = 36,70C, RR = 20 x/m
12.00 wib 6. Mengobservasi TTV :
TD = 130/80 mmHg A: masalah belum teratasi
Nadi = 90x/m P : Lanjutkan intervensi manajemen nyeri
Suhu = 36,70C

14
 RR = 20 x/m

21 juni 2021 12.15 wib 2 1. Memerikan perawatan S: Klien menyatakan sering muntuh dn mual
oral teratur O: Keadaan Umum lemah, tampak berbaring,
12.30 wib 2. Mencatat berat badan saat TTV : TD 120/100
masuk dan bandingkan dengan Nadi : 60-120
saat berikutnya RR : 22x/menit
3. Mengkaji distensi T : 36,5-37,5
12.45 wib
Abdomen A: Masalah keperawatan belum teratasi
4. Berkonsultasi dengan ahli gizi P: Lanjutkan intervensi
13.00 wib
untuk menetapkan kebutuhan kalori
harian dan jenis makanan yang
sesuai bagi klien
5. Menawarkan makan sedikit,
13.07 wib
tapi sering
6. Menyajikan makanan dalam
13.15 wib

15
 keadaanhangat
1 22 juni 2021 08.00 wib 1 1. Melakukan pengkajian nyeri secra S: Klien mengatakan masih mengalami nyeri
komprehensif. P : Proses implamasi
08.15 wib 2. Memberi lingkungan yang nyaman.
Q : Sifat nyeri yang di rasakan tajam
3. Mengobservasi adanya petunjuk R: Perut kanan bagian atas
08.30 wib
nonverbal mengenai nyeri atau S : Skala nyeri 2 (1-10)
ketidak nyamanan
T : Nyeri yang di rasakan hilang timbul.
09.00 wib 4. Menganjurkan kepada pasien untik
istirahat yang cukup O : Pasien tampak tidak meringis kesakitan,
10.30 wib 5. Mengajarkan teknik relaksasi hasil TTV TD = 120/80 mmHg,Nadi =
80x/m Suhu = 36,60C, RR = 20 x/m
12.00 wib 6. Mengobservasi TTV :
TD = 120/80 mmHg A: Masalah teratasi sebagian
Nadi = 80x/m P : Lanjutkan semua intervensi
Suhu = 36,60C
RR = 20 x/m

12.15 wib 2 1. Memerikan perawatan

oral teratur
12.30 wib 2. Mencatat berat badan saat
masuk dan bandingkan dengan

16
 saat berikutnya
3. Mengkaji distensi
12.45 wib
Abdomen
4. Berkonsultasi dengan ahli gizi
12.50 wib
untuk menetapkan kebutuhan kalori
harian dan jenis makanan yang
sesuai bagi klien
5. Menawarkan makan sedikit,
13.00 wib
tapi sering
6. Menyajikan makanan dalam
13.15 wib keadaanhangat

17
18
 DAFTAR PUSKTAKA

Astuti, S.T.W. & Tjahjono, H.D., 2014. Faktor-faktor yang

mempengaruhi kadar asam urat (gout) pada laki-laki dewasa
di RT 04 RW 03 Simulyo baru surabaya. Jurnal portal garuda,
pp.2-3.

Darmawan, P.S., Kaligis, S.H.M. & Assa, Y.A., 2016. Gambaran

kadar asam urat darah pada pekerja kantor. Jurnal e-
Biomedik (eBm), 4 Nomor 2, pp.4-5

Nugroho, H.W., 2008. Keperawatan Gerontik & Geriatrik. Jakarta:

EGC.

Kushariyadi, 2011. Asuhan Keperawatan pada Klien Lanjut

Usia. Jakarta: Salemba Medika.

Maryam, R.S. et al., 2008. Mengenal Usia Lanjut dan

Perawaatannya. Jakarta: Salemba Medika.

19