Perihal : Permohonan surat izin Fisioterapis

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan

Provinsi

Di

Jayapura

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Esti Nusantri Arsyad, S.St, Ft
Tempat/Tanggal Lahir : Malakiri / 29 Maret 1987
Alamat : Jl. Raya Madi KM.7 Paniai Timur, Papua
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2009
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin Fisioterapis, sesuai dengan
keputusan mentri Kesehatan Nomor 1363/Menkes/SK/XII/2001 tentang Registrasi dan Izin Praktik
Fisioterapis

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan

A. Fotocopy KTP
B. Fotocopy Ijasah Fisioterapis
C. Surat keterangan Sehat dari Dokter
D. Pas foto ukuran 4x6 2 (dua) lembar
E. Surat Tanda Register Fisioterapi
F. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu Kami ucapkan terima kasih.

Paniai, 10 Juli 2019

Yang Memohon

Esti Nusantri Arsyad, S.St, Ft