No Pendaftaran

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

CALON PESERTA DIDIK SMPN 1 RANGKASBITUNG
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Orang Tua/Wali : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Pekerjaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Nama Peserta Didik : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Agama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
6. Diterima di Kelas : VII . . .
7. Hubungan dengan Siswa : Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat *)
8. Alamat Orang Tua/Wali : Jalan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rt/Rw . . . .
Kampung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Desa/Kelurahan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kecamatan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kabupaten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telp/HP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

MENYATAKAN
Bahwa selaku Orang Tua/Wali dari siswa yang bernama . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kelas VII .
SMP Negeri 1 Rangkasbitung saya bersedia:
1. Membimbing dan mengawasi calon siswa tersebut di atas untuk mentaati dan mematuhi
pelaksanaan Wiyata Mandala, peraturan dan tata tertib sekolah dan berperan serta aktif dalam
menunjang kegiatan belajar mengajar siswa;
2. Siswa tersebut di atas akan mengikuti Pendidikan Agama . . . . . . . . . ;
3. Siswa tersebut di atas tidak keberatan menerima sanksi berupa :
a. Peringatan dari sekolah
b. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran dalam jangka waktu tertentu
c. Dikembalikan kepada Orang Tua/Wali
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab.

Rangkasbitung, 2021
Orang Tua / Wali Siswa

Catatan :
Materai Rp.10.000
Ditulis menggunakan huruf KAPITAL

Keterangan :
*) coret yang tidak perlu
(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
(Nama Jelas)
 No Pendaftaran

Jl. Multatuli No. 37,Telp. (0252)205374 Rangkasbitung 42311

SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Tempat, Tanggal Lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Jenis Kelamin : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Agama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Nomor Pendaftaran : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Diterima di Kelas : VII
7. Nama Orang Tua : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. Pekerjaan Orang Tua : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9. Agama Orang Tua : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10. Nama Wali : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11. Pekerjaan Wali : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12. Hubungan dengan Wali : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13. Alamat Orang Tua/Wali : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :
MENYATAKAN
Bahwa selama menjadi Peserta Didik saya:
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat;
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah;
3. Akan menghormati Kepala Sekolah, Bapak/Ibu guru dan Staf Tata Usaha;
4. Tidak akan membawa senjata tajam, hand phone, majalah/buku/gambar porno, terlibat
perkelahian pelajar, menggunakan obat terlarang (Narkoba), mencorat-coret dinding/tembok
ruangan kelas/sekolah;
5. Akan mengikuti Pendidikan Agama. . . . . . . . . ;
6. Sanggup menta’ati dan mematuhi segala peraturan dan tata tertib sekolah;
7. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, maka saya sanggup
menerima sanksi :
a. Peringatan dari sekolah
b. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran dalam jangka waktu tertentu
c. Dikembalikan kepada Orang Tua/Wali.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar, sehat
jasmani dan rohani, penuh tanggung jawab serta di ketahui orang tua.
Mengetahui dan menyetujui Rangkasbitung, 2021
Orang Tua / Wali Peserta Didik

Materai Rp. 10.000,-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Catatan : Ditulis menggunakan huruf KAPITAL