KEMENTERIAN PEKERJAAN UNUM DAN PERUNAHAN RAKYAT BADAN PENGATUR JALAN TOL (Gedung Bina Marya Lani -9 J, Patimura No. 20, Kebayoran Bam ata Selatan £210, Tap, (24) 25H063, 7257126 Fax, (24) 7257128 _————— — ————— Nomor : JL. 03 04 - PE /1M1 Jakarta, 0 April 2018 Sifat : Lampiran : 1 (satu) berkas Hal : Persiapan Evaluasi Laik Fungsi Jalan Tol Kepada Yth. : 4. Kasatker Jalan Bebas Hambatan Solo Kertosono Ditjen Bina Marga; . Kasatker Jalan Bebas Hambatan Medan Kualanamu Ditjen Bina Marga; . Direktur Utama PT Jasamarga Solo Ngawi: Direktur Utama PT Marga Sarana Jabar; Direktur Utama PT Pejagan Pemalang Tol Road; . Direktur Utama PT Pemalang Batang Tol Roa . Direktur Utama PT Jasamarga Gempol Pasuruan; . Direktur Utama PT Jasamarga Kualanamu Tol. enaanen tempat ‘Sehubungan dengan rencana pengoperasian beberapa ruas jalan tol pada bulan April dan Mei 2018, dengan ini kami sampaikan kegiatan persiapan yang perlu dilakukan dalam rangka Evaluasi Laik Fungsi di antaranya sebagai berikut: 1. Provisional Hand Over (PHO) antara Pemilik Proyek, Kontraktor Pelaksana dan Konsultan Supervisi yang telah ditindaklanjuti dengan perbaikan dan penyempurnaan defects and deficiencies; 2. Melaksanakan uji kekesatan dan ketidakrataan lapis permukaan atas dan tindak lanjut pemenuhan persyaratan jalan tol; 3. Berkoordinasi dengan Ditjen Perhubungan Darat Kementerian Perhubungan berkaitan dengan kelayakan marka, perambuan dan bangunan keselamatan jalan; 4, Pengesahan Dokumen Andal Lalin dari Ditjen Perhubungan Darat Kementerian Perhubungan; 5. Pengesahan Dokumen Reneana Teknik Akhir (Detailed Engineering Design); 6. Menyiapkan kelengkapan sistem dan peralatan pelayanan transaksi tol serta fasilitas pengoperasian jalan tol sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal Jalan Tol; 7. Menyiapkan kelengkapan administrasi lainnya sebagaimana terlampir. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. Sekretaris BPJT, Dr. Ir. Darda Daraba, MSi NIP 19 199303 1 001 Tembusan Yth. : 1. Kepala Badan Pengatur Jalan Tol (sebagai laporan); 2. Direktur Jalan Bebas Hambatan, Perkotaan dan Fasilitasi Jalan Daerah; 3. Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional Vil Semarang; 4. Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional II Medan.Lampiran Surat Sekretaris BPJT, Nomor —: JL. 03.04-v4 /A) Tanggal _: \0 April 2018 DAFTAR PEMERIKSAAN DATA ADMINISTRASI Kelengkapan Dokumen Lengkap Late KETERANGAN ‘Surat Permohonan Laik Fungsi PPJT dan Amandemennya Jaminan Pelaksanaan ‘STTE Bina Marga ke BPJT ‘STTB BPJT Ke BUJT ‘Surat Perintah Mulai Kerja Kontrak Konstruksi Kontrak Konsultan PMI oo ~) | of ay of Kontrak Supervisi ‘Asuransi Konstruksi Wi Progres Konstruksi/Laporan Kemajuan Konstruksi 12 Berita Acara PHO 13. Hasil Pengujian Ketidakrataan 4. Hasil Pengujian Kekesatan 15. AS Build Drawing 16. Asuransi Pengoperasian 17. Manual Pengoperasian 8 Manual Pemeliharaan 19 Dokumen Leger Jalan Tol 20 Dokumen Lingkungan (AMDAL, RKL dan RPL) 21 Dokumen Rencana Teknik Akhir 2 Dokumen Rencana Mutu Kontrak | 23 Dokumen Rencana Mutu PengawasanLampiran Surat Sekretaris BPJT Nomor JL-03.08 ~Pe / AY Tanggal (0 April 2018 Melakukan pemeriksaan dan evaluasi pelaksanaan pekerjaan di lapangan antara lain: 1. Pekerjaan tanah (galian dan timbunan) untuk badan jalan, termasuk proteksi talud. 2. Pekerjaan drainase antara lain saluran samping, saluran median, crossing drain, box culvert. 3. Pekerjaan struktur mencakup: a. Struktur jembatan terutama pada bagian atas jembatan (oprit, expansion joint, barrier beton), bawah jembatan (bokong semar, abutment, pilar, girder, bearing pad), daerah sekitar jembatan (bangunan fender, proteksi pilar terhadap tumbukan, pipa air hujan dan pembuangannya), pembersihan dan proteksi daerah aliran sungai di sekitar jembatan, proteksi timbunan di abutment dan oprit, juga memperhatikan pelaksanaan guna pemeliharaan struktur. b. Struktur box underpass, yaitu pada bagian rigid pavement di atas box, slab beton dan dinding box, sistem drainase di dalam dan di luar box. c. Struktur retaining wall yaitu pada bagian permukaan retaining wall, garis muka, weep hole, dan saluran samping sepanjang retaining wall. d. Struktur sheet pile yaitu pada bagian garis muka sheet pile, sambungan / joint, dan kepala beton di atas sheet pile. 4. Pekerjaan perkerasan jalan yang mencakup kerataan permukaan, sambungan antar panel perkerasan kaku, aliran air pada kondisi permukaan normal dan superelevasi. 5. Pekerjaan jalan akses yang mencakup pemenuhan persyaratan lebar jalan berdasarkan aspek geometrik dan penyediaan double guard rail dan atau concrete barrier pada median jalan akses untuk pemienuhan aspek keselamatan. 6. Pekerjaan rambu dan marka serta penamaan gardu / gerbang tol agar dimonitor proses asistensi gambar, lokasi dan spesifikasi dari Badan Usaha Jalan Tol (BUJT) ke Ditjen Perhubungan Darat Kementerian Perhubungan. 7. Pekerjaan guard rail sepert tinggi guard rail terhadap jalan, pengelasan baut, jarak terhadap bahu luar jalan dan hubungan guard rail dengan parapet jembatan. 8. Pekerjaan gerbang tol, kantor operasional, tempat istirahat dan pagar RoW. 9. Pekerjaan penataan dan peningkatan jalan lokal (nasional, provinsi, kabupaten, desa) pada periintasan tidak sebidang dengan jalan tol dan pada persimpangan dengan akses tol. xJo} uejef tsesado seqyisey ejidwoy Exedy eUag uedeysuajay E WIL qns ueesyauiag eedyeIAg « uexdepAueu ae $s ZWIL Gns Ueesyawag eLeDyeEg » eae qeAjey ueyewniag Uep WNW TWIL ans ueesyuawiag ereryeqag « Medete vert ueefiayag WaqUaI YalO JEL YS jeep ueySuendip ueesyuauiag |ISeH ueydeuaw 11nd = “y uedejauad eAuyn(uejas irda ejeday ueBungnyiad Ya|o UexIquayp Isesado y1e) yeANs uepaquawiey » yep uyer Jepuy uen{njasiad ueSunqnyieg ueajuaway ueyjedepuaw ya|o UeyaIqJaUIp IsBunq y1e7 JeANS yepns ina °€ * ueBunqnysed uevajuawsy Lfdg epeday uexiequad jisey ueyodejaw ing juep uenquiesad ys uewedepuawt yepns imma °Z seje ueeynuiad side) ueeyesyepnay uep ueyesayay, ifn ueyeuesyejaw yepns snuey ifng “T Lina yajo lupuew Is8ung 127 eld JO] uejer issun4 ye] Isenjeaq alusiueyay| Cetccercumentrtcs test utes teenie rl Pyrat UNO ose Eaanecttoce ctr kneesCEK LIST PEMERIKSAAN LAIK FUNGS! JALAN TOL PEDOMAN PEMERIKSAAN : a. Keputusan Menteri Permukiman dan Prasarana Wilayah Nomor 353/KPTS/M/2001 Tentang Ketentuan Teknik, Tata Cara Pembangunan dan Pemeliharaan Jalan Tol. b. Keputusan Menteri Permukiman dan Prasarana Wilayah Nomor 354/KPTS/M/2001 Tentang Kegiatan Operasi Jalan Tol. ¢. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 392/PRT/M/2005 Tentang Standar Pelayanan Minimal Jalan Tol. d. Peraturan Menteri Perhubungan Indonesia Nomor PM 96 tahun 2015 Tentang Pedoman Pelaksanaan Kegiatan Manajemen dan Rekayasa Lalu Lintas e. Dokumen PHO dan Catatan Perbaikan/Penyempurnaan. f. Permen PU Nomor: 11/PRT/M/2010 Tentang Tata Cara dan Persyaratan Laik Fungsi Jalan A. BIDANG MANAJEMEN DAN KESELAMATAN LALU LINTAS. Unsur : Direktorat Jenderal Perhubungan Darat, Kementerian Perhubungan, Direktorat Jenderal Bina Marga, BPJT, Korlantas DATA YANG cEK = a DIBUTUHKAN LISTICATATAN 7 | Pemeriksaan RambuLalu | Detailed Engineering Design, | Menyiapkan Lintas dan Marka Jalan AS Built Drawing, dan dokumen RTA Dokumen PHO Marka, Rambu, yang sudah diterbitkan SK nya oleh Kemenhub_ a | Penempatan dan Gambar Desain dan As Built Kelengkapan Drawing Penempatan Rambu Lalulintas b | Kesesuaian dengan Standar | Standar Jenis - Jenis Rambu Lalu Lintas - ¢ | Reflektivitas dan Bahan ‘Spesifikasi Rambu Lalu Lintas dan Marka 2 | Pengaturan Lalu Lintas Gambar Desain dan As Built | Menyiapkar pada Simpang Susun dan__| Drawing Penempatan Rambu | dokumen _Kajian ‘Badan Pengatur Jalan To! Hal dani?‘Akses Keluaniasuk Lalu Lintas ‘AMDAL LALIN 3 | PengaturanKeselamatan | Gambar Desain dan As Built | Sesuai Lalu Lintas Drawing Penempatan Rambu | Permenhub Lalu Lintas omor PM 75/2015 dan PM 14/2017 Penilaian akan dilakukan setelah melakukan kunjungan lapangan. B, BIDANG SARANA JALAN, JEMBATAN, DAN BANGUNAN PELENGKAP Unsur : Direktorat Jenderal Bina Marga, Kementerian PU dan BPJT, Balitbang Kementerian PU DATA YANG CEK | NO URSIN DIBUTUHKAN LISTICATATAN | 7 | Proses Perencanaan Teknis | Data Persetyjuan Perencanaan Teknis, Kriteria | Desain @ | Bagian — Bagian Jalan Tol b | Beban Rencana, Volume Lalu Lintas, dan Tingkat |__| Pelayanan Jalan Tol © | Konstruksi Perkerasan Jalan Tol J 2 | Proses Pelaksanaan | Data Persetujuan Konstruksi Perencanaan Teknis, Kriteria | Desain, Persetujuan Perubahan Desain 3. | Proses Pelaksanaan Data Penyelesaian | Pekerjaan, Penampang melintang dan perkerasan, pemeriksaan pekerjaan a | Kondisi Jalan Tol 7 | Kestabilan Jalan Tol c | Ketidakrataan Perkerasan | Data pemerksaan ketidakrataan | Median dan bahu jalan e | Drainase dan Gorong - serong : 4 Penilaian akan dilakukan setelah melakukan kunjungan lapangan. Badan Pengatur Jalan To! Hal 2 deri7C. BIDANG OPERAS! DAN ADMINISTRASI Unsur : Biro Hukum, Kementerian PU dan BPJT DATA YANG CEK Le UA DIBUTUHKAN LISTICATATAN 1 | Operasi Jalan Tol Data Panduan Operasional Jalan Tol a | Sistem dan Peralatan Data Jumlah dan Pelayanan Lalu Lintas (Patroli | Kelengkapan Patroli Jalan Jalan Tol, Patroli Jalan Raya, } Tol, Patroli Jalan Raya, Ambulance, Derek, dan “Ambulance, Derek, dan Rescue), Penempatan Pos— | Rescue, Penempatan Pos — Pos Patroli, Kerjasama Pos Patroli, Data Rumah dengan beberapa Rumah ‘Sakit Rujukan terdekat dan Sakit dan Stasiun Radio Stasiun Radio b | Sistem dan Peralatan Data Jumiah Gerbang dan Pelayanan Transaksi (Kondisi | Gardu Tol, Jumlah Petugas Gardu dan Kantor Gerbang | Pengumpul Tol, Tol) Kelengkapan dan Fasilitas Gerbang dan Gardu Tol ¢ | Sistem dan Peralatan Data informasi dan Informasi serta Komunikasi kelengkapan peralatan 2_| Administrasi a_| Pemeriksaan AMDAL Dokumen AMDAL_ b | Dasar Izin Penyelenggaraan | Dokumen Penyelenggaraan Jalan Tol dan Legalitas Jalan Tol Pembangunan | Dokumen Perencanaan, Data Desain dan As Built Pengesahaan, dan Drawing Pelaksanaan Teknis d | Dokumen Pengadaan Tanah | Surat Pelepasan Hak dari Pemilik Tanah kepada Pemerintah dan Peta Inventarisasi dan Daftar Nominatif Pengadaan Tanah e | Dokumen Pelaksanaan Data Pengendalian Mutu Konstruksi (Back Up Quality) f | Dokumen Persiapan Pedoman Mutu Pengoperasian/Pemeli-haraan | Pengoperasian/Pemeli- haraan @ | Data Perizinan dah | Persyaratan Lainnya Penilaian akan dilakukan setelah melakukan kunjungan lapangan. — ‘Hal 3 dari 7 ‘Badan Pengatur Jalan TolIBADAN PENGATUR JALAN TOL CHECKLIST TIM LAIK FUNGSI JALAN TOL SUB TIM SARANA JALAN, PRASARANA DAN BANGUNAN PELENGKAP: Keterangan (Kesesuaian No Jenis Pek: dengan RTA/ DED) A_| Perker Jalan 1 /Hasil Test IRI dan Kekesatan a. Hasil test IRI : maks 4 m/km b._Hasil uji Kekesatan : > 0,33 pm 2 | Typical Cross Section a. Lebar Bahu Luar b. Lebar Bahu Dalam c. Lebar Lajur d. Lebar median 3 | Kualitas Perkerasan Lentur (jenis Kerusakan yang ditemui) a. Segregasi b. Bleeding c._Rutting 4 | Kualitas Perekerasan Kaku (jenis Kerusakan yang ditemui) a. Retak melintang b. Retak memanjang c. Retak Sudut d. Indikasi pumping e._Indikasi penurunan subgrade 5 |Pelaksanaan Cutting —-Rigid Pavement 6 | Pelaksanaan Grooving Rigid Pavement (indikasi mutu beton tidak sesuai spesifikasi) @ |indikasi Penurunan pada bahu dalam/ bahu luar 70 | Perbedaan rounding dengan bahu luar 77 | Bukaan median jalur utama Badan Pengetur Jalan Tol Hel 4 dai7No Jenis Pekerjaan Hasil pemeriksaan Keterangan (Kesesuaian dengan RTA/ DED) ‘Saluran Drainase Samping Kesesuaian dengan desain RTA a. Dimensi saluran b. Perkuatan dinding saluran Fungsi Saluran a. Potensi genangan b. Daerah aliran . Sistem pompa/ tampungan (ka ada) Lain - Lain Pekerjaan pemarkaan a. Marka Lajur (putus-putus) b. Marka bahu (solid) ©. Marka Chevron d._Lain-tain ma a. Kondisi_ permukaan_ perkerasan jalan b. Struktur Jemmbatan —(jenis kerusakan yang ditemui) * Pilar * Girder * Bearing pad c._Indikasi kebocoran pipa saluran Kondisi Oprit/ bentang pendekat * Indikasi penurunan _ timbunan oprit Dinding Penahan Tanah (struktur perkuatan oprit) __Indikasi kerusakan Parapet jembatan * Keratzan dan _kerapatan pemasangan parapet Saluran drainase Inlet saluran Steel grid inlet ‘Badan Pengatur Jalan Tol Hal 5 dari?Jenis Pekerjaan Tiang PJU © Korosi * Pedestal (dudukan) * Penutup lubang instalasi kabel PJU Hasil pemeriksaan Keterangan (Kesesuaian dengan RTA/ DED) Tiang Rambu * Korosi * Pedestal (dudukan tiang) Guardrail + Ketinggian Overlapping guardrail Pemasangan Baut Tiang Guardrail End beam (koneksi dengan parapet) ‘Struktur Perkuatan Tebing / Lereng * Kualitas « Indikasi terjadi retak «_Lain- lain Jembatan Penyeberangan Orang * Progres © Indikasi kerusakan + Kelengkapan keselamatan (rambu / railing) *_Lain- lain ‘Badan Pengatur Jalan Tol Hal 6 dari7DAFTAR PEMERIKSAAN DATA ADMINISTRAS! ‘SEBELUM TIM LAIK FUNGS! MELAKUKAN PEMERIKSAAN LAPANGAN Kelengkapan Dokumen Lengkap Tidak Lengkap KETERANGAN ‘Surat Permohonan Laik Fungsi dari BUJT ke BPJT PPJT dan Amandemennya Jaminan Pelaksanaan ‘STTB Bina Marga ke BPJT ‘STTB BPJT Ke BUJT ‘Surat Perintah Mulai Kerja Kontrak Konstruksi Konirak Konsultan PMI Kontrak Supervisi 10. ‘Asuransi Konstruksi 1. Progres Konstruksi/Laporan Kemajuan Konstruksi 12 Berita Acara PHO 73. | Hasil Pengujian Ketidakrataan 4. | Rasil Pengujian Kekesatan 15. ‘AS Build Drawing 16. ‘Asuransi Pengopérasian 17. Manual Pengoperasian 18 ‘Manual Pemeliharaan 19 Dokumen Leger Jalan Tol Dokumen Lingkungan (AMDAL, RKL dan RPL) i ‘Dokumen Rencana Teknik Akhir 22 Dokumen Rencana Mutu Kontrak 23 Dokumen Rencana Mutu Pengawasan ‘Badan Pengatur Jalan To! Fal da 7