Rumah Sakit Ibu & Anak Az -Zahra

Z Jl. BrigjenHasanKasim No. 1-2, Bukit Sangkal – Palembang 30114

Telp. (0711) – 822723, 823874, Fax. (0711) – 826044 e-mail : rsab@azzahragroup.co.id

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN
TINDAKAN MEDIS KHUSUS
DI LABORATORIUM AZ-ZAHRA

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur/Tanggal Lahir :
Alamat :
Telp :

Menyatakan dengan sesungguhnya saya sendiri/sebagai orangtua/suami/istri/anak/wali dari :

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur/Tanggal Lahir :
Alamat :
Telp :

Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis di

Laboratorium, berupa :
1. Pengambilan sampel darah vena
2. Pengambilan sampel darah kapiler
3. Pengambilan sampel urin
4. Pemeriksaan Hematologi
5. Pemeriksaan Kimia darah
6. Pemeriksaan Imunoserologi
7. Pemeriksaan Urin Lengkap
8. Pemeriksaan Swab Test Anitgen

Dari penjelasan yang diberikan, saya telah mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit
tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan resiko yang dapat terjadi
pasca tindakan tersebut sesuai dengan penjelasan yang disampaikan.

Palembang,...........................
Petugas Pelaksana Yang Membuat Pernyataan

( ) ( )