SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang tua/wali : ............................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir Orang tua/wali : ............................................................................................

Nomor Telepon/HP Orang tua/wali : ............................................................................................

Pekerjaan Orang tua/wali : ............................................................................................

Alamat Orang tua/wali : ............................................................................................

Yang merupakan orang tua / wali dari Calon Mahasiswa Universitas Padjadjaran :

Nama : ............................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : ............................................................................................

Jenis Kelamin :L/P

Nomor Peserta : ............................................................................................

Fakultas : ............................................................................................

Program Studi : ............................................................................................

Nomor Telepon/HP : ............................................................................................

Email : ............................................................................................

Alamat : ............................................................................................

menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua/wali mempunyai penghasilan kotor dan
penghasilan tambahan keluarga (gabungan suami dan istri), rata-rata sebesar :

Rp……………………………………………….. / bulan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, dan
apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang
sebenarnya, kami bersedia membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) kategori Kelompok Tertinggi .

.............................., ................................ 2021

Orang Tua / wali,

Materai
10.000,-

(.............................................................................)

*) Coret yang tidak perlu